Utkant-Norge

Er Fastlegeordningen det instrumentet som fra 1. januar år 2000 skal sikre befolkningen i småkommunene en forsvarlig legedekning og et godt helsetjenestetilbud?

Blant stortingsrepresentantene må det ha bredt seg en viss usikkerhet omkring dette spørsmålet da Stortingsmeldingen om fastlegeordingen (1) skulle behandles (2). Ihvertfall ble det i tillegg til prinsippene for fastlegeordningen vedtatt følgende to punkter:

I. Stortinget ber Regjeringen ha spesiell oppmerksomhet omkring kommuner med ustabil legedekning og komme tilbake til Stortinget med tiltak som kan bedre en slik situasjon.

II. Stortinget ber Regjeringen utarbeide kriterier for hvilke kommuner som skal kunne motta spesielle stimuleringsordninger med sikte på bedre og mer stabil legedekning.

Nedenfor vil jeg – med mitt utgangspunkt i en liten kystkommune i Finnmark – komme med noen synspunkter på hvordan fastlegeordningen kan virke i utkant-Norge.

Februarsola kjemper seg over horisonten. De gylne strålene lyser opp det snødekte og forblåste finnmarkslandskapet her på overgangen mellom Nordkynhalvøyas klippekyst og det kjølige, men livgivende Nordishavet. En stor skygge ligger over Kjøllefjord, administrasjonssted i Lebesby kommune. En skygge som sola ikke vil klare å overvinne i dag, og ikke i morgen – kanskje ikke før om mange dager.

Utkant-Norge er også blitt liggende i skyggen. Kvinner, barn og arbeidsvillige beveger seg fra utmarka og inn til de mer sentrale beitemarker. Tilbake blir snart bare gamle, tomsinger og en voksende gruppe på særlige stimuleringstiltak. Og så noen fastlønnsleger, de er visst verken istand til å henge med i utviklinga eller å vite sitt eget beste. Men snart flytter vel de også – i Finnmark er i dag omkring 30% av kommunelegestillingene ubesatte.

Når vi skal se nærmere på hvordan fastlegeordningen vil kunne fungere i en utkantkommune, er det lettest for meg å ta utgangspunkt i den kommunen hvor jeg har arbeidet de siste årene, Lebesby kommune i Finnmark. Med 3.400 km2 er den blant landets største i utstrekning. Et folketall på 1.550 innbyggere plasserer den likevel blant landets minste. Men også folket her på Finnmarkskysten trenger helsetjenester! I dag sikres det bl.a. gjennom to kommunelegestillinger og turnuskandidat. Avstanden til Hammerfest Sykehus er 370 km, men en veldreven bil- og luftambulansetjeneste minsker følelsen av å stå aleine. En trygghet for både befolkning og helsepersonell finner vi også i Kjøllefjord helsesenter, hvor man bl.a. finner sykehjem med én sykestueplass. Vaktsamarbeid med nabokommunen Gamvik bidrar til å gi en lavere vaktbelastning enn mange andre kommuner med tilsvarende legedekning.

Fra kontorvinduet i Kjøllefjord har jeg praktfull utsikt. På den ene siden ser jeg den kvitmalte kirken, reist som en kopi av den gamle kirken som tyskerne brente sammen med hele bygda i 1944. Jeg ser skolen, det nedslitte hotellet med puben, Hurtigrutekaia som er en slags nervestreng til omverdenen. Lengst ute avtegner konturene av et skip seg mot horisonten. En rusten russetråler er på veg inn med sin torskefangst til stedets fiskeindustribedrift. Denne står for en svært viktig del av kommunens verdiskapning – men også kommunelegenes sykemeldingsblanketter og fysioterapirekvisisjoner.

Noen år i denne kontorstolen har også gitt innsikt. Som i annen allmennpraksis utfordres man til å ta i bruk store deler av sine medisinske kunnskaper og ferdigheter. Avstanden til sykehus og spesialister kan oppleves som en utfordring, både for pasient og primærlege. På et vis er det kanskje mer krevende enn i en travel bypraksis. På et annet vis er det kanskje ikke så mye mer krevende enn den travle bypraksisen, fordi vi har så mye bedre tid til hver enkelt pasient. Og om vi ikke har en spesialist på hvert hjørne, så har vi ihvertfall en i andre enden av telefonledningen. Som regel synes jeg vi møter forståelse når de skjønner at det er en kollega fra en utkantkommune som ringer for et råd...

Typisk for en småkommune er også at man kommer folk og pasienter nært inn på livet. Dine pasienter er også dine naboer, du møter dem på dine skolebarns foreldremøter eller de er din jaktkamerats svigerfar. I et lite samfunn lever man sammen med og ved siden av hverandre på en annen måte enn der hvor man kan være anonym og en del av mengden når arbeidsdagen er over.

Bli med en liten tur til utekontoret på Lebesby, 100 km og to forblåste fjelloverganger lenger sør, før vi kjører inn på utformingen av fastlegeordningen.

Bommen løfter seg mot natthimmelen, brøytebilen legger seg først i kolonnen og de skarpt gule blinklysene viser veg i polarmørket. Med ett forsvinner de i sitt eget snøfokk, med ett er de igjen som blinkende ledestjerner. Guttedrømmen om å bli brøytebilsjåfør er sjelden så nær som når vi følger kolonnen på riksveg 888 Bekkarfjord – Hopseidet.

Virksomheten på et utekontor kan sammenfattes med noen få stikkord: Mange problemstillinger, lite utstyr, tidsskjema som sprekker, kald middag om kvelden. Men også pasienter som viser at de verdsetter at legen kommer til dem. Kanskje har de ikke glemt at vi holder til i samme lokale som tannlegen sluttet å reise til for 15 år siden?

På vei tilbake til Kjøllefjord er det på tide å stille spørsmålet: Vil fastlegereformen legge forholdene til rette slik at befolkningen på Lebesby fortsatt kan få sine legetjenester på utekontoret? Eller vil legen gjøre som tannlegen – å samle all virksomheten i tettstedet der hovedkontoret ligger? For det er vel både mer lønnsomt og lettvint?

Spør du innbyggerne i vår kommune om de ser fram til at fastlegeordningen skal etableres, vil de fleste antakelig ikke være så opptatt av spørsmålet. På sett og vis har kommunehelsetjenesten i mange år fungert slik fastlegeordningen legger opp til. Befolkning og samarbeidspartnere i 2. linjetjenesten har ett legekontor å henvende seg til. Ikke alltid vil man møte nøyaktig den samme legen – men fastlegeordningen legger jo også opp til at en gruppe leger kan gå sammen om en liste. Uansett har legene på legekontoret ikke vanskelig for å framskaffe relevant informasjon fra et journalsystem som gir god oversikt over innbyggernes helsetilstand og behandling.

Småkommunene trenger ikke fastlegeordningen hvis den ikke kan sikre dem faste leger. Og det har de ikke i dag. Legemarkedet i Norge fungerer omtrent som når ungene mine smører på en brødskive: Ikke før det er blitt riktig tykt på midten kommer det smør helt ut mot kanten av brødskiva.

I tillegg utgjøres omkring 25% av legestillingene i primærhelsetjenesten av turnuskandidater som skifter hvert halvår. I vår kommune har kommunelege II-stillingen etter 1991 vært ubesatt i tilsammen innpå fire år. Selv om legedekningen på papiret er bare 500 innbyggere pr. lege – her har kommunen en plass på Norges 10 på toppliste – blir den reelle legedekningen dårligere og mer ustabil en tallene forteller.

Etter ni år i en liten utkantkommune er dette min konklusjon: Her er det både faglig og menneskelig utfordrende å bo og arbeide.

Det er klart jeg undres over at en kommunelegestilling hos oss kan utlyses gang på gang uten en eneste søker, ikke en eneste telefon.

Jeg lar spørsmålet gå til en legestudent: Hva skulle til for at han eller en av hans kullinger kunne tenke seg å ta jobb i en kommune som vår?

– Da skulle ihvertfall lønna vært brukbar!

Sannsynligvis har han mange med seg i dette utsagnet. Hvis man kan velge mellom å arbeide i en liten utkantkommune og en tilsvarende jobb i et litt mer sentralt strøk hvor man sitter igjen med betydelig mer i posen, er det ikke veldig urimelig om det sentrale alternativet blir foretrukket.

I dag er det nettopp en slik skjevfordeling som er realiteten. Allmennleger med driftsavtale hadde i 1996 et gjennomsnittlig driftsresultat på kr. 509.000 (arbeidstid 42 timer), hvis de nøyde seg med å arbeide mellom 35 og 40 timer var driftsresultatet på kr. 436.000. Fastlønte kommunelege I og kommunelege II hadde en gjennomsnittslønn på h.h.v. kr. 343.000 og 295.000 eller en forskjell på minst kr 90.000 til 140.000 (1).

Med tanke på at det nettopp er i utkantene og i småkommunene de fleste fastlønnslegene befinner seg, må utvilsomt en del av forklaringen på den dårlige legedekningen i småkommunene ligge her.

Med i bildet hører riktignok enkelte statlige tiltak som oppveier noe:

– Nedskriving av studielånet med inntil kr. 16.500 pr. år – i realiteten utgjør dette en lønnsøkning på kanskje opp mot det dobbelte når man tar hensyn til at også rentebelastningen går ned.

– Lavere skatt i Finnmark – hvis bruttoinntekten er kr. 400.000 blir skattereduksjonen kr. 25.000.

– Ekstra legevaktstillegg for Finnmark (takst 15) utgjør kr. 400 – 600 pr. vaktdøgn eller flere titusener i løpet av et år.

– Høyere barnetrygd på ca. 4.000 skattefrie kroner pr. barn årlig i Finnmark er også et gode for barnefamiliene!

Hvordan vil fastlegeordningen innvirke på sluttresultatet? Mange er nok engstelige for at en finansiell nøkkel med 30 % basistilskudd på grunnlag av antall pasienter på listen og 70 % refusjon/egenandel vil gi store forskjeller mellom de små listene (på ned mot 500 personer) og store lister (opp mot 2.500 personer). I de minste kommunene er det nødvendig å opprettholde en høy legedekning – og dermed små lister – for å få ivaretatt samfunnsmedisin, legevakt og turnuskandidatveiledning. Her ligger en stor utfordring for departementet til å utforme ordninger som reduserer noen av de inntektsforskjellene som fastlegeordningen kan forsterke.

I en situasjon hvor strømmen går fra utkantene og inn mot sentrum, ser det ut til å være nødvendig med ekstra tiltak for å gi noen lyst til å slå seg ned i utkantene.

Dessverre er en del av stimuleringstiltakene ikke mer fantasifulle enn at premien består i at du skal få komme deg bort derfra – enten det er fire måneders Nord-Norgepermisjon hvert 3. år, to uker ekstra ferie eller fortrinnsrett når man søker på tilsvarende stillinger andre steder.

Slike tiltak har en uheldig bivirkning, de signaliserer at "her er det fælt å være".

Fremtidens stimuleringstiltak må også rette seg inn mot å bedre på de forholdene som påvirker arbeidet i hverdagen. I økende grad må man fokusere på gode arbeidsforhold. Her vil jeg peke på at en svakhet ved den nåværende fastlønnsordningen er at den ensidig har fokusert på legestillinger, mens det ikke er stilt opp noen kriterier for f.eks. hjelpepersonellbemanningen slik vi ser i utformingen av driftstilskuddene. Rundt om i småkommunene er det store variasjoner i hjelpepersonellbemanningen, både når det gjelder kompetanse og antallet stillinger pr. lege. Disse forholdene må kartlegges og ressurser må settes inn for å avhjelpe mangler.

På mange måter er det mer krevende å arbeide i en liten og isolert kommune enn i en større og mer sentral kommune hvor det er kortere vei til sykehus og andre hjelpemidler.

Utkantkommunene burde derfor være i front når det gjelder utrustning av legetjenesten med hjelpemidler for sikker diagnostikk og behandling. I dag opplever mange kommuneleger at utstyrsinnkjøp er noe man må krangle seg til i konkurranse med andre gode kommunale formål. Øremerkede midler bør avsettes til å oppruste utkantkommunenes medisinske utstyr i tråd med nye minstestandarder som bør utvikles. Det blir også spennende å se når stortingsmeldingens signaler om telemedisinske prosjekter skal omsettes i handling.

Bli også med en tur innom sykestua. Det er iskald februarnatt, snøkovet står som en vegg utenfor når det piper i helseradioen: Gammel mann med brystsmerter og tung pust. På sykestua konstateres lungeødem, men med nitro, morfin, furosemid, surstoff og nitrodrypp får vi han over kneika. Videretransporten til sykehus blir det verre med. Den ellers så hjelpsomme AMK-sentralen kan bare beklage: Alle veier stengt, alle flyplasser stengt, ingen ambulansefly kan komme – prøv redningshelikopter. Redningshelikopteret svarer at joda, de klarer muligens å komme seg ned til basen, jovisst, de kan jo gjøre et forsøk men det er jo seks unge menn oppi helikopteret og det er jo synd om de skulle forulykke, og behøver nå den gamle mannen å innlegges på sykehus akkurat nå?

Nei, den gamle mannen trengte ikke det, fordi det sto en sykestueseng ledig hvor han kunne behandles mens uværet gjorde fra seg. Det vil si, ledig seng var det nå slett ikke, men i slike situasjoner er fleksibilitet og improvisasjon dekkende stikk-ord.

Episoden tjener som et eksempel på at en målbevisst satsing på sykestueplasser for behandling og rehabilitering kan gi befolkningen et bedre helsetjenestetilbud og avlaster sykehus og ambulansetjeneste.

Det er også liten tvil om at det virker rekrutterende og stabiliserende på kommunelegene, blant annet fordi det gir andre medisinske utfordringer og fordi det er med på å gi også legevaktslegen trygghet for at det går an å få hjelp.

Men her har utviklingen de siste årene hatt en negativ trend. I Finnmark, som er det fylket som har flest sykestueplasser, er antallet sykestueplasser på 25 år redusert fra 206 til 45. I Lebesby kommune er tallet redusert fra 4 til 1. Fylkeskommunen synes nå å ha mistet interessen for sykestuedriften.

Et hurtigarbeidende utvalg bør se på hvordan sykestuedriften kan tas ut av sykehusloven og inn i kommunehelsetjenesteloven hvor den nå mer naturlig hører hjemme etter at også sykehjemsdriften i 1984 ble kommunal. Pengene som bevilges til sykestuedrift i dag kan inndras fra fylkeskommunens ramme og overføres som øremerkede midler til kommunene, samtidig som det settes inn tiltak for å sikre at sykestuene holder en faglig minstestandard både når det gjelder utrustning og kompetanse.

Stortinget har vedtatt at Legene i fellesskap har ansvar for vikarordninger, legevakt o.l. i samråd med kommunen.

Dette får meg til å skjelve i buksene. Etter å ha vært hovedansvarlig for å skaffe vikarer til en legestilling i noen år, har jeg gjort svært, svært blandede erfaringer i et vikarmarked som er i ferd med å skrumpe inn til ingenting. Tør noen søke jobb i en kommune der det kan være vanskelig å rekruttere vikar til ferietid og permisjoner?

På dette området bør stat og kommuner styrke sin innsats og bidra til å sikre at vikarformidlingene kommer inn i mer ordnede forhold og at det å være vikarlege også kan være attraktivt og interessant.

For tretti år siden var det 3.000 leger i Norge. I dag er tallet økt til 14.000 – men er det mer helse av den grunn?

Gjør noe med etterspørselen etter legetjenester! En uforholdsmessig del av legearbeidet går ikke til å snakke med og behandle pasienter – men til å fylle ut skjemaer og erklæringer av alle mulige typer, hvorav en stor del heller ikke passer ikke inn i datajournalen. Akkurat som man i det individrettede arbeidet har en målsetting om å styrke egenomsorgen, burde også samfunnet på andre områder kunne styrke egenomsorgen og påta seg større ansvar for bl. a. tiltak som har økonomiske konsekvenser. Hvis f.eks. sykemelding fra lege ikke var nødvendig før etter 14 dager ville mange legeårsverk kunne frigjøres – kanskje også til å arbeide i utkantene? Også på andre områder burde det være mulig at andre yrkesgrupper sørget for kvalifisert vurdering av behov for ytelser.

– Ska dokker fløtt?

Det er flere år siden den gråhårende damen med den enda gråere puddelen stoppet meg på gata og stirret meg nesten anklagende inn i øynene. Vi hadde bare bodd noen få år i kommunen, og hun regnet vel med at vi snart ville pakke flyttelasset og dra avgårde, slik hun hadde opplevd så mange ganger før.

– At lænsmainn eller præsten fløtte, det får så vær’, mæn det værste e’ når doktern fløtte. Å så mått fortæll om sjukdommen heilt fra begynnelsen te’ en heilt ny dokter!

Hun var ikke blant dem som var snarest til å opparbeide seg frikort, men uten forkleinelse for de andre nevnte yrkesgruppene får hun stå som representant for dem som verdsetter stabilitet i legetjenesten. Hun ble synlig beroliget da jeg kunne forsikre om at jeg ikke hadde noen flytteplaner den gangen.

Neste gang jeg møter henne, vet jeg ikke hvordan jeg skal få forklart at jeg har tenkt å reise sørover. Vil hun forstå at jeg nå har lyst til å møte andre utfordringer og prøve noe nytt?

Det er ikke sikkert. Men jeg kan ihvertfall forsikre henne om at jeg kan anbefale mine mine kolleger å prøve livet, tilværelsen og arbeidet i en slik liten småkommune.

Jeg håper at fastlegeordningen kan tilpasses slik at den gråhårede damen med puddelen får en ny fast lege hun kan forholde seg til.

Litteratur