Innhold:
Bruddavdelingen
Nakkeskader
Tåskader
Finger- og håndskader
Radiusfraktur
Pulled elbow
Skulderluksasjon
Claviculafraktur
Rotator-cuff ruptur
Achillesseneruptur
Kneskader
Korsbåndsruptur
Patellaluksasjon
Ankelskade
Såravdelingen
Dypt underarmskutt
Blødende sår
Histoacryl
Bandasje
Steristrips
Hematomer
Negleskader
Fingertuppskader
Brannskader
Bakterier
Olecranonbursitt
Sykling
Ett år på brudd- og såravdelingen
Av Sverre Lundvall
Jeg har jobbet mine år som allmennlege i
Tromsø og Oslo. Selv om bypraksis er variert får man liten trening i behandling av
skader, siden andre tar seg av dette. Som vikar i Hasvik på Sørøya i 1996 fikk jeg
inspirasjon til å lære mer om skader, særlig følte jeg meg hjelpeløs da jeg ikke
greide å få en luksert finger på plass. Pasienten gråt av smerte og hadde ikke kollega
Geir vært innen rekkevidde måtte jeg ha ringt AMK og fått tak i et fly. Det er like
godt å innrømme det: Man kan ikke være god i noe man ikke gjør ofte. Litt rastløshet,
litt drøm om ny innsats i utkant-Norge og litt lengsel tilbake til det medisinske
faderhuset drev meg til Legevakten. Den ligger i Storgata der den alltid
har ligget og er delt i allmennavdelingen og brudd- og såravdelingen. Fra april 97 til
april 98 hadde jeg 60% stilling som assistentlege på brudd- og sår. Samme sted fikk jeg
i 1973 min første opplæring i å sy. (Jeg husker en fyllik med et sår i hodebunnen og
mine ufattelig ustø hender. Og oss studenter i ring rundt en benk der en pasient med
radiusfraktur lå med overarmen gjennom en lærstropp festet i veggen. En av oss fikk dra
i hånden og gipsmakeren styrte det hele.)
Lokalene er de samme! Studentene er der, sysakene, stroppen i veggen,
spisskompetente gipsmakere og rutinerte sykepleiere. Nytt er OBS-posten, en slags
sykestue-avdeling i femte etasje der man kan ha pasienter til observasjon et døgn.
Glimrende! Ny for meg var også Knut Melhuus. Han er overlege på brudd og sår og driver
tålmodig opplæring av assistentleger som begynner og slutter. Jeg fant fort ut at det
gjaldt å få tak i ham når jeg sto fast i en beslutning. Ofte benyttet han sjansen til
å svare på litt mer enn jeg spurte om. Bortsett fra kunnskapen som "sitter i
veggene" på Legevakten har jeg lært det meste av ham.
Til og fra jobb gikk jeg langs Akerselva, alltid en fin tur. Spesielt på hjemveien
hadde jeg god tid til å tenke: Hva lærte jeg i dag? Hva fikk jeg ikke til? Jeg skrev noe
nesten hver dag, og her er den redigerte dagboken med opplevelser og lærdommer:
Bruddavdelingen
Skjelettrøntgen er ikke så lett
Røntgenbilder tas av radiograf døgnet rundt, men assistentlegene må i første omgang bedømme bildene selv. Senere kommer radiolog fra Ullevål med sin tolkning som blir "fasiten". Skjelettrøntgen var vanskeligere enn jeg hadde trodd, og jeg lærte å uttale meg med forbehold til pasientene. "Så langt jeg kan se har du ikke brukket noe, men hvis radiologen ser noe jeg ikke ser skal du få beskjed" sa jeg ofte. På et morgenmøte gjennomgikk Knut "lumske" frakturer som kan overses på røntgen, eller der primærbildet kan være negativt: Bekkenfrakturer, innkilte colli femoris frakturer, acetabulumfrakturer, claviculafrakturer hos barn, håndleddsfrakturer hos barn, stressfraktur i metatars eller fibula. Dersom røntgen bedømmes negativt men klinikken ikke stemmer, ved at det for eksempel er vedvarende smerter eller det ikke lykkes å mobilisere pasienten innen en uke eller to bør det tas nytt bilde.
Det er aldri noen som takker oss for ikke å ha tatt et røntgenbilde. To ganger gjorde jeg den feilen å ikke ta bilde fordi jeg mente at traumet var så ubetydelig og palpasjonsfunnet så sparsomt at brudd var usannsynlig. Jeg var opptatt av å spare pasientene for bestråling. Den ene var et barn som ikke ville bruke armen, den andre et barn som ikke ville belaste benet. Begge gangene angret jeg om kvelden og ringte hjem til foreldrene så de kom tilbake til røntgen neste morgen. Bildene viste henholdsvis albuefraktur og tibiafraktur! Det er klart bedre å rette opp unnlatelsen selv enn å lese i avisen at lille Per ble sendt hjem fra Legevakten med brukket ben.
Røntgen var morsomt, og vekket fjerne minner fra anatomiundervisningen: Å, os triquetrum , os lunatum, os naviculare, hvor har dere vært så lenge?
Nakkeskader er en av de vanligste årsakene til at pasienter kommer til bruddavdelingen. Den dominerende skademekanisme var "whip-lash light" i form av påkjørsel bakfra med lav hastighet. Mens jeg var der presenterte Monica Drottning resultater av sin undersøkelse som viser at forløpet ved slike skader er bedre enn tidligere antatt. Vi lærte en rutine med orienterende nevrologisk undersøkelse av hjernenerver og overekstremiteter, test av passiv bevegelighet av nakken og Spurlings test. Røntgen var praktisk talt alltid negativ, og bør kunne unnlates i lette tilfeller, hvis ikke pasienten insisterer. Bløt nakkekrage har man gått nesten helt bort fra, slik at behandlingen dreier seg om beroligelse, informasjon, opplæring i enkle tøyningsøvelser, antiflogistika. Eventuelt en kort sykmelding og kontrollavtale etter en ukes tid. Drottning har laget en meget god video som heter: "Nakkeslengpasienten. Akuttmottak på legevakt eller i allmennpraksis." Jeg anbefaler den! Hun kan kontaktes om dette på nevrologisk avdeling, Ullevål Sykehus.
Selvom whip-lash mekanismen sjelden gir skjelettskader i nakken var Knut nøye med å advare oss med hensyn til andre skademekanismer: Høyhastighetsskader i trafikken, fallskader hos eldre (ned en trapp), epileptisk anfall, berusede som vipper bakover på en stol og blir innbrakt for å bli sydd i bakhodet. Kombinasjonen alkohol, hodeskade og nakkeskade er fryktet. Feilstilling og tvangsstilling av hode og nakke samt nakkesmerter er tegn på skade av virvelsøylen. Ikke sjelden tok jeg mot pasienter som kom med ambulansen påsatt transportkrage. Jeg fikk da råd om å ta liggende sidebilde med kragen på. Hvis dette ikke viste luksasjon kunne kragen tas av og nakken palperes liggende. Så måtte jeg vurdere om pasienten kunne settes opp slik at full røntgenserie kunne tas. Røntgenbilder av nakke kunne være vanskelig å bedømme og ved tvil sendte vi pasienten til CT på Ullevål. I løpet av året på Legevakten så jeg to pasienter med trafikk-skadde nakker der jeg gjorde nevrologiske funn (utstrålende smerter til langfinger, svekket tricepsrefleks, Spurlings test positiv) selv om røntgen var negativ. Jeg har nå lært at C7 er den nerveroten som hyppigst affiseres i nakken, også ved degenerativ nakkesykdom. Disse to pasientene, som begge var unge kvinner, ble henvist til nevrologen på Ullevål og behandlet avventende, med bruk av stiv krage et par uker, også om natten.
En slik stiv nakkekrage er mindre og nettere enn transportkragene som ambulansene har, og ikke så ubehagelig i bruk som jeg hadde tenkt meg på forhånd. Den som brukes på Legevakten heter Camp halskrage/todelt. Man trenger large og medium. Firmaet Camp Skandinavia i Oslo (tlf 22377900) kan opplyse om pris og lokal distributør.
"Tanken på å feilbedømme en nakkeskade fyller meg fortsatt med skrekk."
Tåskader er ikke så viktige….
Ved fraktur i de små tærne gipses det ikke, pasienten får bare beskjed om å bruke sko med stiv såle, og at det kan gjøre vondt i flere måneder. Kanskje tapes tåen til naboen. Derfor er det ikke nødvendig å ta røntgen heller, hvis en pasient har sparket lilletåen i dørkarmen og den er blå og vond. I praksis rekvirerte jeg bilde likevel. Men stortåen er viktigere enn de andre tærne, dislosert fraktur eller luksasjon skal reponeres og gipses.
…men finger- og håndskader krever anatomikunnskap
Finger- og håndskader er mye viktigere enn jeg ante, og her er det mange finesser. Ved tommelskade er stabilitetstesting er viktig. Allerede første dag fikk jeg vite at grunnleddets ulnare collateralligament skal opereres hvis det er røket. I løpet av mitt år så jeg bare en slik skade.
Jeg så bare en eneste pasient med den "eksotiske" intraartikulære Bennett-frakturen i basis av 1 metacarp. Draget fra abduktor pollicis longus gjør at denne disloseres, og derfor anbefales operativ fiksasjon.
For 2 år siden var jeg uheldig med en øks og kuttet min egen ekstensor pollicis longus sinister. Etter dette ble jeg spesielt interessert i de lange tommelmusklene. Det er ikke så vanskelig: Eksensor longus fester på ytterfalangen, ekstensor brevis på grunnfalangen, og abduktor longus på metacarpen. Sammen begrenser de "snusdåsen" radialt på håndryggen. Abduktor longus og ekstensor brevis ligger i felles kompartment på radialsiden, ekstensor longus på ulnarsiden av snusdåsen.
Helt proksimalt i bunnen av snusdåsen ligger os naviculare, like distalt for spissen av radius, som blant venner heter processus styloideus radii. (Kjenn selv.) Navicularefrakturer så vi naturligvis en del av, men de fleste fikk gips på klinisk mistanke (distinkt palpasjonsømhet proksimalt i snusdåsen sammenlignet med frisk side) uten at frakturen kunne verifiseres hverken på det opprinnelige røntgenbildet eller kontrollbildet etter 14 dager. Ifølge Knut forekommer navicularefrakturer nesten aldri hos personer over 60 år.
Lukserte fingre, detaljene fascinerer
Fingerluksasjoner settes på plass i ledningsanestesi. Røntgen er obligatorisk før og etter, både for å stille diagnosen (en håndballjente med vond finger hadde et luksert ytterledd jeg ikke så klinisk) og for å se en samtidig fraktur. Feilstillingen analyseres før reponering. Det er ikke altid nok å dra i lengderetningen, både innledende overdrivelse av feilstillingen og korrigerende dytt mot basis av den lukserte falang kan være nødvendig. Gipspulver på hendene gir bedre grep.
Nytt for meg var viktigheten av stabilitetstesting etter reponering. Da kjenner man på sidestabiliteten mens bedøvelsen fortsatt virker. Hvis ett av collateralligamentene er røket kan håndkirurgisk operasjon være indisert.
Hvis leddet etter reponering lar seg hyperekstendere dorsalt er den volare leddkapselen skadet (denne er av fibrebrusk og kalles volarplaten) Den opereres ikke men ved skade bør pasienten informeres om at det vil ta mange måneder før fingeren er bra. Etter reponering av en luksert finger kan man velge mellom taping til nabofinger eller gipsing med for eksempel båtgips i tre uker.
Dropfinger, en tålmodighetsprøve for pasienten
Dropfinger så jeg ofte. Med dette menes strekkeseneskade i ytterfalang. Det kan være traume nok at fingeren hekter seg opp når man tar på seg buksa. Røntgen tas for å utelukke en avulsjonsfraktur som kan opereres. Ved dropfinger uten fraktur er det ikke noe å sy i, slik at behandlingen blir å bruke dropfingerskinne i 6-8 uker. På Legevakten brukes Stax Finger Splint som er av hudfarget plastikk og finnes i flere størrelser. Firmaet Smith and Nephew på Hvalstad (tlf 66981515) kan opplyse om lokal distributør. Bruk av dropfingerskinne er en tålmodighetsprøve. Pasienten får lov å ta av skinnen for vask men må absolutt ikke flektere i ytterleddet før tiden er gått. Sluttresultatet blir ofte halvgodt, en lett hengende tupp.
Radiusfraktur gir ofte langvarige problemer
Fraktura radii typica er vanligste fraktur på Legevakten, og her er gipsmakernes rutine enorm, både ved reponering og gipsing. Jeg fant raskt ut at jeg ville konsentrere meg om å sette bedøvelse i frakturspalten og å trekke i frakturen under gipsmakerens ledelse. Da ble resultatet best. Disse skadene er ofte alvorligere enn jeg trodde. Jo større feilstilling på primærbildene (spesielt forkortning av radius i forhold til ulna) jo større risiko for redislosering etterpå, selv om reponeringen primært gir bra resultat.
Hos eldre ser man ofte et godt funksjonelt resultat etter et års tid, selv om håndleddet blir skjevt. Hos pasienter under 50 år skal feilstilling etter reponering ikke aksepteres. Operativ bruddbehandling gjøres ikke på Legevakten, derfor henviste vi enkelte videre etter primærbehandling. Men de ortopediske avdelinger synes fortsatt ikke å ha noe enhetlig linje med hensyn til hvilke frakturer som skal opereres eller "pinnes" primært, slik at sykehusets behandling ikke var lett å forutsi. En av de viktigste oppgavene vi leger hadde var å forklare pasientene hvor alvorlig skaden var. Enkelte ganger var det mest dekkende å si rett ut at "håndleddet er knust". Vi ble generelt instruert om å informere pasientene om at stivhet og redusert kraft i håndleddet hos de fleste vil vedvare i 6-12 måneder etter skaden. Jeg har fått mye mer respekt for denne skaden enn jeg hadde før.
Barnet som ikke vil bruke armen
Knut lærte oss at når et barn etter traume ikke ville bruke armen skulle vi undersøke med bar overkropp og tenke på:
1 Claviculafraktur. Palpasjon gir mistanke
2 Supracondylær humerusfraktur.
Ofte svær hevelse rundt albuen
3 Antebrachiumfraktur Kan være greenstick med beskjeden klinikk
4 Pulled elbow.
Pulled elbow og det forløsende "knepp"
Når traumet er et drag armen og klinisk undersøkelse er negativ, er pulled elbow så sannsynlig at det kan gjøres reponeringsforsøk uten røntgen først. Reponeringen beskrives litt forskjellig, alle har sin metode, jeg kom til slutt fram til: Barnet sitter med flektert albue. Hvis det er venstre albue griper jeg øverst på underarmen med min høyre hånd, tommelen på caput radii. (Jeg forestiller meg at jeg da holder ligamentum annulare fast så jeg kan skru radius inn i mansjetten igjen.) Med min venstre hånd griper jeg barnets hånd, presser underarmen lett mot albuen og gjør en full supinasjon, deretter en full pronasjon. Barnet liker ikke dette. Eventuelt gjentas det noen ganger hver vei.. Hvis jeg da kjenner et "knepp" i albuen der jeg holder min høyre tommel er problemet som regel løst, og barnet vil bruke armen i løpet av få minutter. Morsomt!
Kjennes det intet "knepp" håper man likevel at man har gjort noe nyttig og venter et kvarters tid for å se om barnet begynner å bruke armen. Skjer ikke det må man eventuelt prøve på nytt, litt mer bestemt, eventuelt også med ekstendert albue. Ved fortsatt tvil kan barnet sendes hjem med smertestillende og kanskje fatle. I slike tilfeller tror jeg det er lurt å tegne opp for foreldrene hva problemet er, og helst unngå uttrykket albuen ute av ledd. En kveld jeg hadde strevd uten å få noe overbevisende "knepp", var familien tilbake neste morgen og fortalte at barnet hadde grått hele natten, hvorpå jeg tilkalte Knut som gjorde omtrent det samme som jeg hadde gjort, med den forskjell at da han gjorde det sa det "knepp". Sånn er livet noen ganger.
Skulderluksasjon, mer enn en maskinfeil?
En psykiatrisk sykepleier fortalte meg om en fottur på Hardangervidda der hun kom forbi et muntert følge av pensjonerte lærere hvorav en nettopp hadde fått skulderen ut av ledd. Han var ytterst motivert for å få den på plass igjen og hun ble sterkt oppfordret til å prøve og lokket med rødvin på neste hytte! Men hun kunne ikke teknikken, og det gikk mange timer før mannen ble hentet med helikopter. Siste gang jeg reponerte en luksert skulder var i 1980. På Legevakten fikk jeg opplæring i å bruke "Urnes-grepet" for å reponere.
Skulderluksasjon minner om når "veivakselen faller ut av veivhuset" Nettopp fordi skaden ligner en maskinfeil og behandlingen er så morsom å utføre er det lett å glemme pasienten oppi dette. Jeg tror de fleste pasienter spenner seg i påvente av et smertefullt rykk. Derfor gjelder det å starte med å forklare pasienten hva som skal gjøres. Jeg presiserte at jeg bare skulle utøve et helt jevnt drag, ikke gjøre noen brå bevegelser, og at jo mer pasienten klarte å slappe av og "gi meg armen" jo lettere ville den finne veien hjem selv. For å slappe av fikk pasientene rutinemessig Stesolid 5-10 mg iv. Ofte også 10 ml Xylocain 2% inn i det "tomme" skulderleddet fra lateralsiden. Av og til måtte vi supplere med Petidin iv opp til 50 mg for smertedempning og muskelrelaksasjon, men problemet da var risikoen for respirasjonssvekkelse.
Det er ulike syn på etterbehandlingen. . Som en regel regner man minst seks uker for en skadet leddkapsel å gro. På Legevakten er man konservativ og anbefaler armen strengt inntil kroppen i CC (Collar and cuff) de første to uker, deretter trening med fysioterapeut. Jeg lærte at CC kan anlegges på to måter, en riktig og en gal.
Mer og mindre vellykkede "åttetallsbandasjer" ved claviculafraktur
Anleggelse av åttetallsbandasje for strekk av claviculafraktur var sykepleiernes bord. De brukte en bandasjestrømpe fylt med vatt, og la den ikke i åttetall. Jeg lærte at det gjelder å få pasienten selv til å stå og trekke skuldrene mest mulig bakover, som om han bærer en tung ryggsekk, før man strammer bandasjen.
Deretter kunne man stramme på tvers med en ny slynge. Jeg hadde en jente med claviculafraktur og hengeholdning med framoverlutende skuldre som vi hadde prøvd å stramme opp. Da hun kom til kontroll etter en uke hadde slyngen strukket seg og feilstillingen var verre enn utgangspunktet. Derfor er det klokt med kontroll etter 1-2 dager ved claviculafrakturer.
Oversett rotator-cuff ruptur …
En diagnose jeg overså, fordi jeg ikke tenkte på den, var rotator-cuff-ruptur i skulderen hos en eldre mann. Han var tidligere operert for det samme og hadde nå skuldersmerter etter å ha syklet mot et gelender. Jeg tenkte mest på å utelukke fraktur og oppdaget ikke at han manglet evnen til abduksjon. Jeg har nå lært at rotator-cuffen utgjøres av teres minor og infraspinatus som utadroterer, supraspinatus som abduserer, og subscapularis som innadroterer. De vanligste cuffskadene sitter litt baktil slik at det karakteristiske funn er kraftsvikt ved utadrotasjon av halvveis abdusert skulder.
Supraspinatussenen er kraftig som achillessenen, og har i likhet med denne en sone som er dårlig sirkulert. Den er derfor utsatt for degenerative skader og kan hos eldre ryke ved små traumer. Store rupturer bør opereres innen fire uker. Min pasient ble fanget opp av en ortoped som sendte meg epikrisen til å lære av.
Ved achillesseneruptur må behandlingen (operasjon eller gipsing i spissfot) settes i verk innen en uke, senest innen to. Jeg hadde ikke trodd det var mulig å overse en achillesseneruptur, men gjorde dessverre det hos en 70-årig kvinne som hadde snublet idet hun gikk av toget. Hun hadde en suspekt hevelse svarende til nederste del av achillessenen. Jeg gjorde Thompsons test:
Pasienten plasseres da enten i mageleie på benk med føttene utenfor enden, eller knestående på en stol. Så klypes tykkleggen sammen. Ved intakt achillessene vil hælen da løfte seg, ved ruptur ikke. Hos min pasient virket det som hælen løftet seg slik at jeg bedømte testen som negativ. Seks uker senere ble Legevakten oppringt av hennes egen lege som meddelte at achillessenen var røket. Operativ behandling er da for sent, det vil bli et arrvev som betyr forlengelse av senen og svekket plantarfleksjon. Av dette lærte jeg at jeg ikke må legge for stor vekt på en enkelt test, men også palpere achillessenen nøye mens pasienten plantarflekterer mot motstand. Ved tvil om ruptur må det avtales kontroll om to-tre dager. Man kan også henvise til akutt ultralyd.
…og selvfølgelig korsbåndsruptur
I serien rupturer som kan overses hører korsbåndsrupturene med. Her har man heldigvis mer tid på seg, idet det optimale operasjonstidspunkt er 6-8 uker etter skaden. Den diagnostiske regel er klar: Et knetraume som medfører akutt hevelse (hemartros) er fremre korsbåndsruptur til det motsatte er bevist. Håndteringen av slike akutte knetraumer har endret seg siden jeg var på kirurgisk avdeling i 1980. Da skulle vi punktere hemartros-knær. Nå er holdningen at knepunksjon utgjør en unødvendig infeksjonsrisiko og dessuten er uheldig for en senere artroskopi, slik at dersom røntgen er negativt vil pasienten bli hjemsendt med krykker og avtale om kontroll om en uke. Det er først ved den kliniske undersøkelsen en uke etter skaden at smertene har avtatt så mye at man kan få noe utav det. Hvis pasienten forteller at kneet "svikter" eller "blir borte" i visse situasjoner styrker dette mistanken om korsbåndsruptur. Men man kan gå normalt med en korsbåndsruptur, til og med stå ned en slalåmbakke, så lenge man ikke kommer på skjeve eller ut av det vanlige mønsteret. Det er mot de uventede bevegelser korsbåndet trer i funksjon. Den kliniske undersøkelsen som er viktigst ved korsbåndsruptur er Lachmanns test, en skuffetest med kneet flektert 30 grader.
Å bedømme denne er ikke lett. Av en slags "demokratisk" grunn har jeg tidligere latt knepasienter sitte og se på mens jeg undersøker kneet. Jeg gjorde Lachmann test på denne måten 30 års mann med sykehistorie suspekt på korsbåndsruptur, og den var negativ. Så tilkalte jeg Knut og en annen kollega som gjentok undersøkelsen, men da måtte pasienten legge seg flatt ned på ryggen og han ble nøye forklart hvor viktig det var at han slappet av i alle musklene i beinet. Da viste Lachmanns test av det affiserte kne en klart økt bevegelighet fremover av tibia, sammenlignet med det andre kneet. MR bekreftet den kliniske diagnose fremre korsbåndsruptur. Ergerlig at jeg ikke hadde fått til det! Men jeg lærte betydningen av at pasienten må ligge, og oppfordres til å slappe av. Det "demokratiske" hensyn ivaretas bedre ved å forklare pasienten på forhånd hva man skal gjøre. Og det ble resultater: En av mine siste pasienter på Legevakten var en kvinne med kneskade der min kliniske undersøkelse tydet på både fremre korsbåndsskade og medial meniskskade. Jeg var heldig og fikk henne raskt til MR som bekreftet begge deler. Da lærte jeg også at selv om korsbåndsskaden bør vente de nevnte 6-8 uker, bør meniskskaden henvises akutt, og hun ble mottatt til artroskopi dagen etter.
Patellaluksasjon
Temaet kneskader omfatter også patellaluksasjon. Ofte er patella reponert når pasienten kommer til legevakten, men jeg var så heldig å ta imot en pasient som kom inn med sterke smerter, flektert kne og patella nærmest på høykant lateralt for den laterale femurkondyl. Da kan man reponere uten å ta røntgen først, hvis ikke selve traumet gir frakturmistanke. Stesolid-relaksasjon er ofte nødvendig men man kan prøve uten. Man må være to, den ene retter ut benet ved å dra i foten, den andre dytter patella på plass fra lateralsiden. Med min pasient gikk det lett, men man må være forberedt på å ta hardt i, og det er så vondt at pasienten bare lar en forsøke en gang. Etter reponering av patellaluksasjon blir det ofte svær hemartros. For å motvirke dette legges ispakning med stram elastisk bandasje den første halvtimen. Dette kan gjentas flere ganger første døgn.
Skal man "låse opp" et låst kne?
Spørsmålet meldte seg for meg flere ganger. Låst kne betyr ikke bare der kneet står bom fast i midt-fleksjon. Hvis det er en viss bevegelighet men mangler 20 grader på full ekstensjon er kneet låst. Dette er en av de få akutte knetilstander som gir grønt lys til innleggelse på en ortopedisk avdeling, der pasienten vil bli artroskopert. Det kan derfor absolutt forsvares å bare henvise videre. Jeg hadde en svensk gjestearbeider, tidligere meniskoperert, som sterkt oppfordret meg til å prøve å lirke opp låsningen, så skulle han senere følge opp dette i Sverige. Det gikk med list og lempe og føltes ikke galt. Også en ung jente med låst kne bestemte jeg meg for å lirke løs. Da hun et par måneder senere kom til ortoped hadde kneet hennes vært helt fint i mellomtiden, slik at de ble enige om at indikasjon for artroskopi ikke forelå. Så hva jeg i fremtiden skal gjøre med låste knær vil jeg nok drøfte både med pasienten og vakthavende ortoped i hvert enkelt tilfelle.
Ruptur av kneets mediale kollateralligament
Kneets kollateralligamenter er forskjellige. Det laterale er rundt som en blyant og ryker aldri isolert. Jeg sitter ofte med foten på motsatt lår og kjenner på mitt eget laterale kneligament som da er på strekk, det gir en anatomisk tilfredshet. Det mediale ligamentet er flatt som en lubben ispinne og ryker ofte. Med innsiden av foten på en stol ved siden av meg kan jeg også få dette på strekk og kjenne på det.
Ruptur av mediale kollateralligament i kneet gir valgusinstabilitet når kneet testes i 30 graders fleksjon. Ved utførelse av denne testen har jeg lært at hoften først må innadroteres fullt. Ved smerter er det likevel ikke lett å bedømme testen. Ruptur av fremre korsbånd kan gi samme instabilitet, og ofte er begge disse strukturer skadet samtidig. Når også mediale menisk er skadet kalles det "the unhappy triad". Både meniskruptur og kollateralligamentruptur kan gi smerter i mediale leddspalte, men ved ligamentrupturen sitter smertene oftest litt høyere på mediale femurkondyl. En metode kan være å sette to ml anestesi subcutant. Hvis det gir smertefrihet er det neppe menisk. Til sammen syns jeg fortsatt det er vanskelig å si klinisk om det foreligger ruptur av mediale kollateralligament. Etter hvert vil MR hjelpe oss i diagnostikken.
Da jeg arbeidet på kirurgisk avdeling Kirkenes i 1980 assisterte jeg på to operasjoner der et rupturert medialt kollateralligament ble sydd. Dagens behandling er som regel sidebåndsortose i 6 uker. I Oslo kjøpes slike ortoser på Ortopediteknikk eller NIMI og koster 1500 kr inkludert tilpasning.
Vrikket ankel, enklere enn før, ortosebehandling tar over
Den aller vanligste skaden man møter på Oslo legevakt er vrikket ankel. Jeg anbefaler heftet "Vurdering og behandling av akutte ankelskader" som er utarbeidet av Norsk Idrettsmedisinsk forening og utgis av Nycomed Pharma. Det typiske er inversjonstraumet. Inversjon er en kombinasjon av plantarfleksjon, supinasjon og innadrotasjon i ankelen. Hevelsen og smertene kommer over laterale malleol, der ligamentum talofibulare anterius (LTFA) skades først.
Tidligere ble totalruptur av LTFA operert. Båndrester ble sydd med grove suturer. Som student lærte jeg om viktigheten av å skille mellom partiell og total båndskade ved å vurdere patologisk sidevrikk og gjøre fremre skuffetest. Røntgen vrikkebilder og eventuell artrografi hørte med. Disse vurderingene har jeg aldri fått noe selvtillit i. Det var derfor en lettelse å lære at det nå er vist at non-operativ funksjonell behandling gir like godt klinisk resultat, også ved totalrupturer. Dermed blir gradering av båndskade ikke så viktig. Vi rekvirerte nesten alltid røntgen av disse anklene, og det var svært sjelden frakturer. Den kliniske undersøkelsen vi gjorde før røntgen var i tillegg til inspeksjon og palpasjon av det hovne ømme området på lateralsiden:
-Palpere fibula i hele lengden, fordi høye frakturer kan forekomme.
-Palpere basis av femte metatars, fordi det kan forekomme avulsjonsfraktur der ved ankelvrikk.
-Bedømme syndesmosen ved å lateralrotere ankelen, og ved å klemme sammen tibia og fibula oppe på leggen. Hvis noe av dette gir smerter i syndesmosen fortil i ankelleddet er det tegn på syndesmoseskade, og lengre forløp kan påregnes.
-Palpere på medialsiden. Ømhet der tyder på større skade og lengre forløp.
Pasienten ble informert om at båndskade tar seks uker på å gro sånn noenlunde, men seks måneder på å gro skikkelig, og at det var viktig å unngå ny skade i denne tiden. Når det gjelder behandling er det fortsatt god latin å gi antiflogistikum og be pasienten de første 48 timer ligge med benet høyt, på en stol, med kompresjonsbandasje kontinuerlig på. Det tas bare av når ankelen kjøles ned med is eller kaldt springvann 20 minutter hver 3-4 time. (Motiverte idrettsfolk klarer å gjennomføre dette, enkelte andre og) Dette er for å minske blødning og inflammasjon etter skaden. Hvis det er gått mer enn 48 timer har nedkjøling ingen hensikt . Deretter mobiliseres pasienten med tape. Ved kronisk ustabile ankler brukes uelastisk idrettstape rett på huden, men ved de akutte ankelskader ble foten først heldekket med elastisk tape (Sporty Quick Bandage 80 og 60 millimeters bredder) fra basis av tærne til en håndsbredd ovenfor malleolspissen. Dette gir kompresjon. Oppå denne legges en vanlig uelastisk idrettstape i slynge om laterale malleol og hælen.
Leggingen av denne tapen er beskrevet av Daljord og Jæger Hansen i heftet Ankelskadebehandling, Nycomed Pharma. Denne tapen kunne sitte i 6-8 dager, og pasientene fikk beskjed om å gå normalt, uten krykker. Sommeren 1997 ble Aircast ortose innført som standardbehandling
Den kostet 275 kroner som de fleste syns var greitt. Den skal sitte utenpå en sokk og nedi skoen, og brukes i minst 5 uker ved ligamentruptur. Ortosen gir angivelig også nok støtte ved en lateral malleolfraktur nedenfor syndesmosen, men vi foretrakk å gipse disse. For øvrig sa Knut at laterale malleolfrakturer kan gjøre vondt i måneder og år! Dette er igjen et eksempel på noe jeg har lært: Skader er mer alvorlige enn vi og pasientene tror. Det gjelder å unngå skader!
Grublerier omkring en innbruddstyv.
En av de første kveldsvaktene ble jeg ble sendt inn til pasienten T. Sykeleieren hadde satt ham med høyre hånd i grønnsåpevann i båsen bak tredje forheng. To politimenn sto utenfor. Såret ulnart på håndryggen var fire dager gammelt og hadde oppstått da han skar seg på en vindusrute natt til søndag. To dager tidligere hadde han vært på Oslo-Akutten og fått pålagt en saltvannskompress som ikke hadde vært skiftet siden. Han hadde nedsatt følelse dorsalt på lillefingeren og på håndryggen ned mot såret. Strekkefunksjonen i lillefingeren var litt dårligere enn på venstre side. Det tre centimeter lange såret så ut til å ligge sånn at skade på strekkesenen kunne ha skjedd. Såret var delvis belagt med fibrin og koagulert blod, litt hevelse rundt kantene, men ikke rødt varmt og hissig.
Tankene hvirvlet gjennom hodet mitt: Er det en skade på strekkesenen? Kan den i tilfelle syes nå fire dager etter, og kan såret i så fall lukkes? Hva med hudnerveskadene? Er det en sårinfeksjon som nå er kamuflert av grønnsåpevannsbehandlngen?
Jeg tok ham med til operasjonsstua, satte lokalbedøvelse og begynte å sprike med peang for å se bedre. Da begynte det å blø friskt så oversikten ble mye dårligere. Burde jeg på forhånd ha elevert hånden i fem minutter og så satt på blodtrykksmansjett 30mmHg over arterielt trykk for å slippe blødningen? Hvor lenge ville han tolerert dette?
Jeg så noe hvitt i sårbunnen som kunne være sene, men det beveget seg ikke med fingerbevegelsene som en sene burde. Jeg ble sittende og tørke bort blod og gruble. Hvordan kan jeg få bedre oversikt? Sprike dristigere med peangen? Bruke sårhaker? Ta på meg lupebriller? Bla i det anatomiske atlas?
Så ringte jeg plastikk-kirurgen, som sa: "Prøv selv litt til. Også delvise seneskader bør repareres. Bruk enkle U-suturer. Du gjør ikke noe galt med stump spriking. Som en siste utvei kan du sende ham hit til mottagelsen, så kan jeg se på ham mellom de operasjonene jeg skal gjøre i natt."
Så jeg prøvde "litt til" men ble hele tiden så sjenert av blødningen at jeg til slutt ringte tilbake og sa jeg måtte sende ham. Det likte ikke plastikk-kirurgen. Er såret infisert, spurte han. Jeg sa jeg trodde det ikke var det, men ønsket jeg hadde fått sett det før hånden havnet i grønnsåpevannet. Hva slags kar er dette, spurte kirurgen, og jeg måtte innrømme at det var nok en innbruddstyv som hadde skåret seg på jobb. Det likte kirurgen enda dårligere og foreslå til slutt ny saltvannskompress, hånden i funksjonsstilling med volar skinne, og at han kunne komme fastende første hverdag, som var to dager senere.
Jeg følte meg ikke så veldig flink akkurat da men heldigvis syntes både tyven og de to politifolkene at jeg hadde gjort en iherdig innsats, og senere fikk jeg epikrisen som viste at det var blitt gjort en senesutur etter en litt vanskelig opphenting av proksimale seneende.
Dypt underarmskutt. Hvilke sener er skåret over og hva med nervene?
Jeg ble kalt inn på en skadestue der en middelaldrende kvinne lå med et dypt, fem centimeter langt, tversgående kutt volart på underarmen, ti centimeter fra håndleddet. Hun hadde gjort det med brødkniv i psykotisk tilstand. Det så ikke ut til at hun hadde kuttet noen arterie, men det lå flere avkuttede strukturer i såret, trolig sener eller nerver. Blødningen var stanset. En overlege tok over pasienten, og jeg fikk tid til å tenke: Hvis jeg skulle bedømt denne skaden alene. Hvordan kan jeg teste på nerveskade av medianus og ulnaris? Hvordan kunne jeg finne ut hvilke sener som er kuttet? Spesielt: Hvordan kan jeg ved testing skille fleksor digitorum superficialis fra profundus?
Innledningsvis bør man tenke anatomi og måle sårets størrelse og avstand fra kjente landemerker. En kort plastlinjal til ha i lommen er praktisk men slike forsvinner fort. Det anatomiske atlas med flotte tegninger av Frank Netter er i flittig bruk på såravdelingen. Det er lenket fast for at det ikke skal forsvinne.
Testingen er beskrevet i kompendiet fra håndkirurgisk avdeling på
Haukeland sykehus: Sensibiliteten testes ved knip med kirurgisk pinsett. Ved nerveskade
vil også huden etter kort tid bli tørr (pasienten kan allerede etter 30 minutter oppleve
tørrhet i huden.) Nervenes motoriske funksjon testes som vist på figuren, lett
omarbeidet fra nevnte kompendium:
Hurtigversjon av test på sensibiliteten er: Pekefingertupp (medianus) Lillefingertupp (ulnaris) Huden på håndryggen mellom tommel og pekefinger (radialis) Dette ser enkelt ut men er sånt man glemmer. Jeg akter å henge opp kopi av denne figuren på skadestuen på mitt kontor.
Blødende sår
For å stoppe en blødning fra et sår er det nesten bestandig nok med elevasjon og kompresjon mot såret. Opp til tjue minutter kan være nødvendig. Ofte kom pasienter inn med sår der blødningen var stanset men den begynte selvsagt igjen når jeg undersøkte såret. Jeg lærte at pasienter tolererer blodtomhet med blodtrykksmansjett godt. Først eleveres ekstremiteten i fem minutter, så pumpes mansjetten til 30 millimeter over systolisk trykk. Så kan såret inspiseres etter skade på sener, nerver eller annet som tilsier henvisning. Finner man ut at man kan klare jobben selv vil pasienten akseptere denne typen blodtomhet i opp til tjue minutter.
Ved profus blødning fra sår i hodebunn skal en ikke lete etter kar som kan ligeres men sette en stor kryssutur med Etilon 2.0 og stor nål. Denne vil trekke sammen sårbunnen så blødningen stopper. Suturen fjernes etter 5-7 dager.
For å sy barn må man ha en solid overmakt
Barnegråt gjør meg stiv og anspent, og jeg gruer meg alltid når jeg må påføre små barn smerter. Derfor var det veldig nyttig å trene på dette et sted der rutinene er gode og ressursene til stede. Første punkt er å forklare foreldrene hva som skal gjøres. Litt smerter er ikke til å unngå. Stesolid rektalt kan bidra til å roe barnet, og til glemsel etterpå. Ved ledningsanestesi på en barnefinger brukes små volum, ned til 0.3 ml på hver side av fingeren, og så venter man i 10 minutter før man går videre. Det viktigste punktet er likevel som Knut sier: Å sikre seg en solid overmakt.
Med liten nål, tynn tråd, god holdehjelp, godt lys, lupebriller foran mine presbyope øyne og venstre hånd støttende under den lett skjelvende høyre hånd gikk det stort sett bra. Men ikke alltid like elegant. Etilon-sutur 5.0 fins med liten og stor nål. Jeg hadde et barn med et lite tversgående kutt på en finger. Hun trengte to sting og vi ville gjøre dette fort og greitt uten bedøvelse. Derfor tok jeg den lille nålen og ville stikke gjenom begge sårkantene i "en jafs" før hun forsto hva som foregikk. Men selvfølgelig bøyde den lille nålen seg og kom ikke gjennom. Med ny liten nål tok jeg litt mindre tak. Da kom nålen gjennom men tråden skar ut da jeg knyttet. Slik ble den forte og greie operasjon omdannet til historien om doktor Klodrian, det Illskrikende barn, den Spørrende mor og den Overbærende sykepleier. Pinlig! Moral: Hvis du skal sy i en jafs så bruk større nål. Lurere er det nok med to jafser. Ta nålen ut av såret og ta nytt tak før du stikker i motsatt sårkant.
Hva med Histoacryl sårlim? Det ble bare brukt til små kutt i hodebunn der tynne hårbunter trekkes over såret i hver sin retning og limes fast for å holde såret sammen.
Det lugger litt for pasienten med det samme men fungerer bra. Det verste for pasienten var
kanskje å avstå fra vask i sårregionen i en uke. Histoacryl er dyrt men det går bare
med noen få dråper lim til dette, og tuben lukkes etterpå ved å holde spissen over en
flamme. Histoacryl ble ikke brukt til sårlukking på legevakten, heller ikke til å
forankre steristrips, som noen anbefaler.
På såravdelingen (og også ofte utenpå gips) brukes det selvklebende gasbindet Elastomulhaft. Det sitter ikke fast i huden men kleber på seg selv og er veldig lett å legge, også på små vanskelig steder. Bredden 4 cm er fin til håndbandasjer, 8 og 10 cm er også aktuelle. Firmaet Beiersdorf i Oslo (tlf 22907950) kan opplyse om lokal distributør.
I ansiktsregionen ble sårlukking med steristrips brukt en god del. En forutsetning er at såret har stoppet å blø. Taping med steristrips egner seg ikke under "siklenivå" hos små barn. Steristrips var sykepleiernes domene, og jeg sto beundrende og så på mens en fire-åring med et kutt i pannen ble reparert: Først ble huden vasket over og under såret med Plasterfjerner. Hun brukte en tupfer til dette. (Slik vask gjør at steristripsen sitter bedre. Man kan også bruke Flytende plaster å vaske med, og vattpinne istedenfor tupfer.) Så satte hun steristrips på tvers av såret, nedenfra og oppover, slik at kantene ble pent adaptert. Så la hun steristrips på langs av såret, nokså nær sårkanten, for å låse de tversgående.
Over disse la hun på brunt plaster, Leukoplast, som sitter mye bedre enn Mikropore. Ytterst la hun et bredt Norgesplaster med gul bandasje, dette kan skiftes uten at resten løsner.
"Forsiktig general"
Ikke alle sår bør lukkes primært. Overlege Tore Haga på plastikk-kirurgisk avdeling i Bergen brukte på et kurs uttrykket "forsiktig general". Regelen er at sår som ikke er eldre enn åtte timer kan sutureres primært. For sår i ansiktet kan man tøye grensen helt til 24 timer. Men hva med de eldre sårene? "Forsinket primærsutur" er vel et begrep alle leger kjenner. Etter rengjøring av såret, og beskyttelse av huden omkring med zinksalve eller vaselin, legges på en kompress mettet med fysiologisk saltvann. For at den ikke skal tørke dekkes den enten av plast eller papiret kompressen er pakket inn i. Denne må skiftes en til to ganger i døgnet. Hvis såret ser rolig og reaksjonsløst ut etter 3-5 døgn kan man suturere. Det er kanskje litt rart at det er tryggere å sy etter tre døgn enn halvannet, men slik er det. Det virker som bakteriene har et "tidsvindu" hvor de kan skape infeksjon hvis de blir tilbudt herlige lukkede omgivelser. Har de ikke laget en infeksjon etter 3-5 døgns saltvannskompressbehandling gjør de det neppe senere heller, selv om såret da lukkes. Problemet er at det skaper masse ekstra styr både for lege og pasient å velge forsinket primærsutur.
På nyttårsnatten gjorde jeg noe jeg ikke burde. En ung dame hadde blitt truffet en rakett nederst på leggen, og fått et lite men nokså dypt sår. Jeg vasket og skylte og inspiserte. Såret så rent ut men jeg likte verken sårets oppståelsesmåte (eksplosjon?) beliggenhet (sår gror langsomt nederst på leggen) eller fasong (dypt, liten åpning) Selvom jeg visste at jeg risikerte infeksjon satte jeg til slutt et par sting, og ga henne Penicillin profylaktisk og ba henne holde benet i ro. Jeg angret meg som vanlig og ringte henne etter to dager. Hun meddelte da at det "klødde" i såret men hun trodde ikke det var betent. Da hun kom til avtalt kontroll til min kollega etter fem dager måtte stingene fjernes og såret legges åpent med saltvannskompress. Neste gang blir jeg "forsiktig general"!
Tidlig suturfjerning ved ansiktssår
Ansiktssår er i svært mange tilfeller best å sy. Vi brukte 5.0 og liten nål, og sydde små tette sting. De skal fjernes allerede etter 5-6 dager, fordi epitelet fra 6 dag begynner å vandre ned langs tråden og gi arr etter suturmaterialet. Når stingene tas så tidlig er det viktig at hvert enkelt sting erstattes med steristrips som så skal sitte en uke. Det anbefales også å bruke solblokkerende krem første sommersesong etterpå for å unngå mørkpigmentering i arret.
Jeg fikk inn en 65 års dame fulgt av sin kollega. Hun hadde slått pannen på julebord. Over det ene øyebrynet hadde hun en grotesk hevelse, som et horn. Spørsmålet var om hematomet skulle evakueres. Ifølge Knut er hovedregelen nei når det gjelder hode og ansikt. Man kan avtale kontroll og unntaksvis punktere etter 7-10 dager når blodet er lysert. Hvis man bryter denne hovedregelen må det være rett etter skaden og det må legges en komprimerende bandasje som hindrer reblødning. (Det er meget vanskelig å komprimere effektivt når det gjelder hematomer i ansiktet.) Jeg klødde etter å "bryte hovedregelen", men heldigvis løste det seg ved at pasienten sa tvert nei til noe inngrep og skjelte ut sin kollega som hadde slept henne ned til Legevakten. Jeg er ganske sikker på at om jeg hadde det punktert ville det ha blitt en reblødning og nytt hematom. En mer aktiv holdning bør man ha til hematomer på leggen hos eldre. De bør evakueres innen 24 timer, ellers oppstår lett muskelnekrose under slike hematomer. Og på leggen får man lettere hindret reblødning ved kompresjonsbandasje, elevasjon og et par dagers sengeleie.
Eldre har tynn hud på leggen
En skade jeg har lært meg å frykte er når eldre mennesker får en flenge fortil på leggen. Det er fort gjort, på en buss eller i en dør. Den tynne huden er ofte dårlig sirkulert og man kan risikere et sår med mange måneders tilhelingstid. Vi lærte at den V-formete hudfliken legges pent på plass og festes med steristrips, ikke for tett. (forsøker man å sy i denne tynne huden vil stingene skjære ut) Deretter pålegges komprimerende bandasje og pasienten skal ha strengt sengeleie med benet høyt i ett døgn. Vi brukte OBS-posten til dette, og hadde kontroll dagen etter. Ikke sjelden kunne man fastslå at primær hudtransplantasjon ville bli nødvendig, slik at pasienten måtte innlegges plastikk-kirurgisk avdeling.
Negleskader krever nøyaktighet
At barn klemmer fingre visste jeg fra før, men ikke hva man gjør med en luksert negl. Den lille jenta hadde klemt fingeren i døren. Røntgenbildet viste ingen fraktur men neglen hadde sprettet opp proksimalt.
Det er ingen bagatell! Hvis den fingertuppen bare blir plastret uten at neglen blir lagt på plass under neglebåndet så blir det sammenvoksninger og problemer med den nye neglen. Neglen må altså reponeres og holdes på plass med en spesiell holdesutur (kryss-sutur) som fjernes etter 12 dager.
Knut lærte oss hvordan en anatomisk pinsett kan dras under neglebåndet som hjelp til å reponere neglen. Hvis man ikke får neglen på plass under neglebåndet må den proksimale delen heller klippes bort, den må ikke ligge oppå og komprimere! Eventuelt kan litt av en vaselinkompress puttes inn under neglebåndet noen få dager. Klipp hakk fortil i neglen så kryss-suturen ikke glir.
Skade i neglesengen er sjelden når små barn klemmer fingrene, men hos voksne ses det oftere. Skade må syes med 4.0 Vicryl, og da må neglen først tas helt av og legges i saltvann. Den perforeres godt før den syes på igjen som beskyttelse for neglesengen. Hvis neglen er helt borte legges vaselinkompress på neglesengen, og en bandasje som gir litt kompresjon. Dette fordi neglesengen tenderer til å hypergranulere som et "potetjorde", og vi ønsker å holde den glattest mulig for den nye neglen. Fingernegler vokser en millimeter i uken slik at det tar et halvt år for en ny negl å vokse helt frem.
"Proff" plastring av fingertupp
Fingertupper kan bandasjeres og plastres på ulike måter. Ved enkel plastring kan man klippe til et Norgesplaster slik, så ser pasienten at legen ikke er amatør:
Amputasjonsskade av fingertupp: Plastikker avløst av konservativ behandling
Amputasjonsskade av fingertupp var ikke sjelden. Blødning stoppes ved kompresjon og elevasjon, eventuelt ligeres større kar. Så klippes benpiper med benavbiter til nivå med resten av sårflaten. Hvis fingernerver ses (spagetti-lignende og elastiske som strikk) skal de trekkes i før de kuttes skarpt så kort som mulig så de retraheres fra sårflaten og ikke blir liggende i arrvev. Den videre behandling var ny for meg: Primær lukning og rekonstruksjon av fingertupp med V-Y-plastikker og lignende
er forlatt og erstattet med konservativ, okklusiv sårbehandling. For amputasjonsskader distalt for midten av mellomfalangen gir dette bedre sluttresultat med mindre ømhet, finere kontur og mindre kuldeømfintlighet. Som okklusivt agens kan brukes: En avklippet hanskefingertupp, eller salvekompress, eller Mezink plaster. Som regel legges litt krem (Flammazine eller Brulidin) på sårflaten under okklusjonen. På Legevakten brukes en avklippet hanskefingersmukk av plast (ikke steril) som fylles med litt Flammazinekrem og festes med plaster. Denne skiftes etter 4 dager. Videre okklusjon gjøres med salvekompress (Jelonet) og fortsatt Flammazine-krem, såsant det ikke blir hypergranulering. I så fall brukes Brulidin. Det går også an å fortsette okklusjonen med hanskefingersmukk helt til såret er grodd, med skiftning daglig eller annenhver dag. Smukken klippes kort så den ikke rager unødig ned over frisk hud. Man skal være oppmerksom på at huden blir hvitlig masserert under okklusjon, og at det danner seg sekret som kan lukte som puss. Dette skylles vekk ved skiftningene. Etter hvert kan pasienten skifte selv, og skylle med springvann. Etter 4-5 uker er amputasjonssåret på fingertuppen grodd. Okklusjonsbehandling av fingertuppskader burde kunne gjennomføres i allmennpraksis. Det ble gjennomgått på kurs i plastikk-kirurgi i Bergen, og jeg anbefaler interesserte kolleger å ta kontakt dit for praktiske detaljer.
Dette er det aller vanligste man ser på såravdelingen, og ofte er det barn som får forbrenninger. Nedkjøling av huden trenger ikke gjøres med iskaldt vann, og det er viktig at den pågår lenge nok, minst 20-30 minutter, eller til forbrent hudområde er smertefritt når det tas ut av vannet.. Ved skader i hode, ansikt eller på kropp brukte vi store håndklær dyppet i vann. Deretter vaskes med klorhexidin
Dybdevurdering gjøres ved forsiktig berøring med steril nål. Kjennes stikkene er det neppe tredjegrad. Små punktblødninger er også et godt tegn. Ved dyp andregradsforbrenning anbefales ikke Flammazine-krem men heller Fucidin. Dette fordi Flamazine gir misfarging som vanskeliggjør dybdevurderingen neste gang.
Skal blemmer stikkes hull på? Hovedregelen er nei. Unntaket er hvis de har blakket innhold (infeksjonstegn) eller er spente og smertefulle eller hvis de er så store at de sannsynligvis vil gå hull på og fukte bandasjen.
Bandasjen er Jelonet salvekompress som dekker et 3-5 millimeters tykt lag Flammazine krem. Videre pålegges tykke absorberende kompresser. Kontroll etter 3-5 dager. Da vaskes med klorhexidin før ny Flammazine-bandasje. Etter hvert som blemmene bruster klippes restene bort med en fin spiss saks.
Tilheling av andregradsforbrenning bør skje i løpet av 2-3 uker. Hvis det ikke skjer er skaden initialt bedømt for overfladisk. Dype andregradsforbrenninger bør som oftest eksideres/transplanteres siden dette gir mindre arrproblemer.
Før hadde jeg den oppfatning at gule stafylokokker nesten utelukkende fantes på sykehusene, fordi de taper i kampen mot den sunne normalfloraen utenfor. Til Legevakten kommer mange pasienter med infiserte sår og abcesser, som har oppstått hjemme hos dem selv. Svært mange av disse har penicillinaseproduserende gule stafylokokker. I erkjennelsen av det lærte jeg etter hvert å skrive ut Meticillin eller Diclosal som første valg. Dette er økologisk å foretrekke fremfor Kefleks og andre cefalosporiner. Hvis jeg trodde pasienten hadde streptokokker var førstevalget penicillin. Streptokokkinfeksjonene har jo blitt mer aggressive. Der erysipelaspasienten ikke ble innlagt tok vi temperatur og CRP og tegnet opp omrisset av erytemet og avtalte første kontroll etter et døgns tid, i tillegg til å oppfordre pasienten til å ringe selv ved forverring.
For øvrig lærte jeg å være tilbakeholdende med Fucidin krem og salve, bakteriene blir resistente på en ukes tid. Jeg har nok brukt Fucidin salvekompresser nokså ukritisk på alle sår før, heretter er den nøytrale vaselinkompressen Jelonet førstevalg.
På et morgenmøte gjennomgikk Knut bursitter. Olecranonbursitt er vanligst. Av disse er 75% aseptiske. Da er hevelsen ofte avgrenset. De resterende 25% er septiske. Da er hevelsen ofte mer diffus, det er rødt og ofte smerter uavhengig av bevegelsene. De fleste av de infiserte har gule stafylokokker. Ellers er det streptokokker. Skal man aspirere væske fra en albuebursitt? Ja, hvis man tror det er en bakteriell infeksjon. Bruk grov kanyle, 10-20milliliter sprøyte og stikk lateralt og proksimalt, ikke der man støtter albuen i bordet. Ta baktus og vær liberal med innleggelse ved påvirket allmenntilstand, frysninger og smerter. Bursitter kan raskt utvikles fra lokaliserte til erysipelaslignende. Behandling av septisk bursitt forutsetter ifølge Knut at enhver albuebevegelse må opphøre i fire til seks uker! Så lenge kan mitella og sykemelding være indisert.
"Bomskudd"
Infeksjonsmedisiner Jensenius fra Aker sykehus sa på et morgenmøte at infeksjonspanoramaet hos de narkomane er det nærmeste man kan komme u-landsmedisin i Norge. Det er vanskelig å holde på narkomane for å fullføre en antibiotikabehandling. På Aker blir narkomane med endokarditt eller sepsis tilbudt Dolcontin under behandlingen.
Vi så mest abcesser. Jeg kjente ikke uttrykket "bomskudd" fra før, men nå vet jeg hva det er. Vi åpnet abcessene, skylte, la inn bølgedren av plast og startet Diclocil og avtalte kontroll neste dag. Jeg har tidligere vært motstander av Metadonbehandling, men etter å ha sett tilstrekkelig mange syke og lemlestede narkomane er jeg i ferd med å skifte mening.
På forhånd hadde jeg ventet at jobben på såravdelingen skulle handle mest om knivstikk, knuste flasker, fyll og vold. Men de fredelige edruelige skader dominerte. Syklister så vi mange av. De velter og faller på asfalten. En syklist meddelte meg at hud mot asfalt er "rått parti". Asfalt-pigmenter i hud må fjernes primært. Etter vanlig vask og oppbløting i grønnsåpevann ble rengjøring av skrubbsår gjort pedantisk med sterilisert tannbørste og 3% Hydrogenperoksyd. Det etterskylles med saltvann. Hvis det var store flater som skulle bedøves kunne Xylocain 1% tynnes ut med fem deler fysiologisk saltvann. Overfladiske skrubbsår ble så dekket med Jelonet salvekompresser og for eksempel Flamazine eller Brulidine krem, kontroll etter fire dager. Sykkelskader medførte også hodeskader, kjevebrudd, lårhalsbrudd, utslåtte tenner og kneskader.
Jeg har alltid syklet forsiktig, men følt meg litt feig. Nå vet jeg
bedre. Hjelmen beskytter hodet, men resten av kroppen er også viktig. Heretter føler jeg
meg klok når jeg sykler forsiktig og adstadig som lektor Tørrdal i Stompa & Co.
