Av Cecilie Daae

 Med utgangspunkt i en noe pompøs tittel, "Hva skjer i mine kliniske samtaler", holdt jeg et innlegg som en del av kurset "Den kliniske samtale" under primærmedisinsk uke 1998. Utpostenredaksjonen har invitert til en redegjørelse for innholdet i dette.

CECILIE DAAE,
36 år, cand.med. Oslo 1990. 
Bydelslege ved Bjerke legesenter i Oslo.
Gift, fire barn.

"Den kultiverte lidelse"

Først noen saksopplysninger. Forfatteren Karin Sveen har skrevet boken "Den kultiverte lidelse"(1), som kom ut i 1997 og som seminaret tok sitt utgangspunkt i. Boken har vakt interesse og debatt. Jeg sa begeistret ja til oppgaven men angret meg siden. Jeg begynte å lese boken i sommerferien for å være godt forberedt, og ergret meg så over den i tre hele uker. Det er tankevekkende når boken er på 131 sider. Mitt første inntrykk var at "Den kultiverte lidelse" var nok en stereotyp fremstilling av en enkeltpasients møte med ufølsomme, pengegriske, udyktige og narraktige leger. I tillegg er jeg østlending og i sommer var det som kjent regnvær hele tiden, det gjorde nok også sitt. Jeg la boken bort og forsøkte å glemme Primærmedisinsk uke. Forfatteren skulle selv være tilstede under kurset, og det ble vanskelig å se for seg hva jeg skulle si. Da oktober begynte å nærme seg leste jeg boken på nytt. Heldigvis, og til overraskelse for meg selv, ble jeg nå inspirert av det jeg fant.

Hva skjer i mine kliniske samtaler?

Personlig selvransakelse er nyttig, men blir lett privat. Jeg forsøkte i mitt innlegg å generalisere fra elementer jeg opplever som viktig i møtene mellom pasientene mine og meg. Samtidig brukte jeg innspill fra boken til Sveen der det var naturlig.

Jeg er allmennpraktiker i Oslo i en bydel som heter Bjerke. Denne ligger i Groruddalen og er en variert bydel mht. befolkningens sammensetning når det gjelder alder, nasjonalitet, inntekt, utdanningsnivå osv. Det er en av de mest "gjennomsnittlige" av Grorudal-bydelene, dvs. det er litt av alt, men ikke overvekt av noe. En annen type seleksjon gjør at jeg selv mest har kvinner av alle "slag" og barn. Med to mannlige kolleger på kontoret er pasienter av hankjønn en mangelvare og oppleves slik for meg som ønsker bredden i faget.

Mine pasienter - en ukultivert gjeng?

Boken "Den kultiverte lidelse" har som utgangspunkt det som oftest kalles livsstilsykdommer uten at begrepet defineres klart i boken. Forfatteren mener at kultiverte mennesker utvikler kultiverte lidelser. Forfatteren selv har opplevet et prolaps i ryggen og bruker dette som bakgrunn sammen med variert lesning. Før foredraget forsøkte jeg å blinke ut de av mine pasienter som kunne omfattes av dette begrepet, dvs. som passet til diagnosen "en kultivert lidelse". Jeg hadde håp om å vise til noen gode historier fra "virkeligheten". Det viste seg vanskelig. Mine pasienter fremstår på mange måter som en fullkomment "ukultivert" gjeng. De kommer med et vidt spekter av lidelser som; sår hals, vondt kne, dårlig ektemann, engstelse for renteoppgangen, hodepine, sykt barn, vanskelig nabo, tretthet, redd for vannkopper, angst, søvnproblemer, kutt i fingeren, brystsmerter, hukommelsesvansker og muskelsmerter. Dette "hulter-til- bulter" -preget er typisk for mine og alle andres konsultasjoner i allmennpraksis. Det er krevende, morsomt og byr stadig på overraskelser. Hva av det ovennevnte som egentlig er typiske livsstilssykdommer er jeg usikker på. En del av det er ikke-medisinske tilstander og lidelser.

Jeg har lav terskel i min praksis

Jeg forsøker selvsagt å strukturere mine konsultasjoner målrettet, helst i pakt med den pasientsentrerte metode. Det er ikke så lett. Med åpne spørsmål vil mine pasienter lufte sine forestillinger og helsebekymringer med å fortelle f.eks. om to tanter på Sunnmøre med hypothyreose, eller en venninne i Tyrkia som ble frisk med gjørmebad eller de klager så intenst over været, at de første 10 minuttene raskt er over. Dette gjenspeiler blant annet det faktum at jeg har lav terskel i min praksis, de som vil komme inn skal ikke snuble eller ha vansker med å passere denne. John Nessa er en klok mann (2),- det er ikke jeg! Men vi møtes i enighet om at allmennpraktikerens styrke og glede, tidvis strev og av og til forbannelse, er å ta i mot det som faller inn av døren. Det betyr at mye tid går med til sortering av typen; hva er egentlig problemet, hva i dette hører inn i mitt fag medisin, hvor kan jeg skaffe mer kunnskap eller hjelp, kan jeg egentlig bidra med noe særlig her eller bør pasienten videre? Jeg mener jeg besitter og forvalter kunnskap som er velegnet for disse oppgavene, og jeg vil gjerne vite: hvem skulle gjøre det bedre enn allmennpraktikeren?

"Den forklarte kroppen"

Karin Sveen opplever at hun som pasient har vansker med å kjenne seg igjen i hva hun kaller den forklarte kroppen. Hun sier det slik: "Og vi ser det i forhold til kropp, at dens behandlere fratar den betydningen i måten den behandles på, som om den var et hylster for friske og syke deler". Ubeskjedent nok mener jeg det i liten grad skjer i mine kliniske samtaler, og i enfoldig begeistring tar jeg resten av allmennpraktikerkollegiet med. Dette skyldes ikke alene min eller andres fortreffelighet, men mer primærlegeoppgavens særpreg. Det å ha et kontinuerlig, omfattende, personlig og forpliktende forhold til en avgrenset pasientgruppe fungerer som et effektivt hinder for å kunne oppfatte kropper med deres tilhørende sjeler slik, dvs. som hylstre for dårlige gjenstander (illustrasjon 1). Vi vet for mye om hver enkelt person til å glemme at deres vonde skulder, rumlende mage eller uberegnelige rygg er en del av en helhet, her definert som et menneske.

Illustrasjon 1, Läkartidningen 1991; 89:4172

Til tross for dette; medisinsk kunnskap er et hensiktsmessig system for å forebygge, diagnostisere, behandle og følge opp medisinske tilstander. Medisinens forsøk på å tolke kroppslige prosesser er ikke ment å skulle gi en forklaring på universets eksistens, faget skal heller ikke bedømmes som om det prøver å gi slike svar. Medisinske termer og begreper er nyttige, nyttige i betydningen oversettbare signaler og tegn som kan beskrive kroppslige og psykiske hendelser på en hensiktsmessig måte. Det betyr ikke at ikke medisinen har begrensninger, tilkort-kommenhet eller mangler. Men når formålet ikke er å kunne forklare"alt", eller tilby en endelig sannhet, opplever jeg medisinsk kunnskap som anvendelig og god i forhold til mange av mine kliniske samtaler.

"Ikke bare den rådende kunnskap som gjelder"

"Den daterte kunnskapen om kroppen er heller ikke sann, men presentert slik. At kunnskapen er "gjeldende", betyr at den er rådende, men det er ikke bare den rådende kunnskapen som gjelder", sier Sveen. Dette opplever jeg som velbegrunnet kritikk og som en spissformulering av reaksjonene som har kommet mot evidence based medicine. Dette ga meg i høst mer trygghet til å forfølge en linje i mine konsultasjoner som går på å prøve å klargjøre for pasientene hva "vi" dvs. medisinen vet noe om og hva vi vet mindre, lite eller ingenting om. Det vil si hva består vårt felles grunnlag for meningsutveksling av. Dette er krevende på flere nivåer, både kunnskaps- og kommunikasjonsmessig for å ta noe. Målet er jo å tilby den rådende kunnskap, men samtidig åpne en diskusjon for hva som skal gjelde for akkurat denne pasienten i denne situasjonen. En slik måte å samtale på går fint i forhold til noen problemstillinger som f.eks. kvinner som vil diskutere østrogenbehandling eller foreldre som skal instrueres i en avventende holdning til bruk av antibiotika hos barn med øreverk. Noen ganger går det kjempedårlig å bruke en slik tilnærming. Et illustrerende eksempel er en pasient jeg har med et prolaps i nakken. Relativt utvetydig ga jeg uttrykk for at vitenskapen er kommet kort i forhold til denne lidelsen. Godt inspirert av Karin Sveen oppmuntret jeg pasienten til å søke etter det hun selv så for seg som helbredende, med vekt på at avgrenset trening etterhvert kunne fungere bra. Den stive nakkekragen hun bar hadde til gode å vise seg effektiv i kvalitetsstudier. Pasienten ble svært skuffet og hun begynte å gråte. Hun ga uttrykk for at hun trodde hun hadde en lidelse som var kartlagt, forstått som tilhørende det medisinske pensum om man vil, og følte seg trygg med det. Jeg forstår henne og ser at jeg gjorde en slett jobb. Jeg er fortsatt usikker på hva jeg gjorde feil, men har en beklemmende følelse av at ordtaket "ærlighet varer lengst" må nyanseres, trolig her i betydningen doseres, riktigere i mine kliniske samtaler. Jeg følger fortsatt opp pasienten, hun går med sin stive krage og synes den hjelper. Jeg har ingen innvendinger.

"Innlemmet i det alminnelige"

Å være pasient er nettopp på mange måter slik Sveen uttrykker det å bli "innlemmet i det alminnelige". Man entrer et system der det å være syk er "alminnelig" i betydningen dagligdags, noe man i konsultasjoner møter om igjen og om igjen. Det forandrer ikke på at hver person som sådan er unik, men symptomet, plagen eller sykdommen er ofte ikke det for meg. Forfatteren forundrer seg over at den forklarte kroppen av legene presenteres og forklares så "interesseløst". Jeg tenker at her må noe av problemet ligge på forventningssiden. Min oppgave som lege, den ekspertisen jeg har og er satt til å forvalte, er vel nettopp i noen grad en kunnskap som krever en mild tilbaketrekning, en evne til abstraksjon, til å omforme det individuelle til det gjenkjennelig generelle og generaliserbare. Det legitimerer ikke fravær av empati, god kommunikasjon eller innsikt i pasientens opplevelsesdimensjon. Men jeg opplever innholdet i slike utsagn, forstått som "å bli redusert til det alminnelige", som en manglende vilje eller evne til å skille legen fra sykdommen, eller den personlige opplevelsen fra behandlerens inntrykk. For å gi et forsøk på en illustrasjon: de fleste vet hva forelskelse er, de kjenner igjen symptomene, kan si noe om "prognose, behandling og oppfølging". Men ingen kan forstå fullt ut hva den enkelte forelskelse representerer for den som er forelsket, og stort sett bør man la det være. I mine kliniske samtaler kan det å speile tilbake eller få frem pasientens egen sykdomsopplevelse være viktig. Men jeg vil opponere mot tabloidpressens fasit, dvs. opplever man noe som galt eller vanskelig må det skyldes systemet, legen, eller samfunnet. Var det så enkelt som at helsevesenet har skylden for all ulykke, skulle vi klare å gjøre noe med det.

"Kroppens krise - en krise for erfaringen"

Noe som står sentralt for meg formulerer Sveen ved å si at "Den kultiverte lidelse, sett som en kroppens krise, kan også forstås som en krise for erfaringen". Dette perspektivet bruker jeg mye tid på. Utsagnet trenger ikke være avgrenset til de kultiverte lidelser, forstått som livsstilsykdommene. Det er meningsfylt å ha et slikt kriseperpektiv på mye av det som pasienter opplever og presenterer. "En krise er en farefull sjanse", heter det i et kinesisk ordtak. De to perspektivene som dette rommer er viktig å ha med seg, og det fungerer som en ledetråd for arbeidet mitt. Samtidig, jeg ble intenst provosert av deler av boken her, ikke minst av forfatterens tolkning av lidelser og plager beskrevet f.eks. slik: "Å skille seg ut som lidende er en defensiv strategi. Sannsynligvis vet han det. Han vet også at det var som frisk han ikke å klarte å skille seg ut. For kanskje burde han for eksempel heller skille seg fra sin kone enn skille seg ut med lidelse". Jeg ser på utsagn av typen "Det er ikke hvordan man har det men hvordan man tar det" som grove og uanvendelige. Sykdom og lidelse rammer så ulikt og urettferdig, uten å følge noe akseptabelt fordelingssystem.Vi har fått utdelt forskjellig tåleevene og sårbarhet, ulike muligheter og ressurser også til å møte sykdom og lidelse med. Det finnes andre og for meg langt mer meningsfulle innfallsvinkler og alternative fortolkninger når man skal prøve å forstå hvorfor noe blir fastlåst og kronifisert hos noen og ikke hos andre. Da mener jeg utover de velkjente tankene om den ulykksalige sekundærgevinsten.

"Helbredende handlinger - helbredende språk"

I mine konsultasjoner er samtalen viktig men også handlingene - ikke minst ritualene . Om igjen og om igjen måler jeg blodtrykk for ordens skyld, lytter på lunger uten lyte, vurderer senkninger og blodprosenter og kikker små uvillige forkjølede barn i ører og hals av hensyn til deres foreldre. Jeg opplever det som nødvendig. Karin Sveen gir støtte og sier at "Å lege omfatter dermed både den helbredende handling og det helbredende språk, selvom det første aspektet har fått dominere i takt med utviklingen av moderne medisin." Den engelsk jordmoren Jilly Rossner har spissformulert dette ved å si at " to shake hands is an intervention". Jeg strever med å frigjøre både meg selv og pasientene fra felles forventninger om at en konsultasjon uten et blodtrykk er "lite for penga". Og jeg interesserer meg for forfatterens oppfatning av at språket igjen må innta en mer sentral plass. Likevel må jeg si at med min beste evne klarer jeg ikke å godta hennes beskrivelse og opplevelse av at det som i dag skjer som snakk på legekontor best kan beskrives med ord som kommunikativ stivhet, spastisk samtale, tilsynelatende dialog, kunstig jovialitet og betydingsopphopning under overflaten. Jeg er klar over at hverken jeg eller mine kolleger er flinke nok, og noen av mine kliniske samtaler ender slik. Likevel, vi jobber med saken, og mange er blitt flinke. Det vitner vel også konsultasjonsratene om. Eller sagt med John Nessa i Tidsskriftet : "Og våre titalls millioner årlege konsultasjoner i helsevesenet reflekterer mellom anna det faktum at vi faktisk bidrar til å finne gode løysingar på viktige eksistensielle, moralske og bio-medisinske spørsmål for folk flest. Sidan dette handlar om kropp og helse veit eg ikkje om nokon som er betre til det enn legane. Men då må dei vere villige til å snakke med folk, høyre på folk og framelske sjølvstendige val hos pasientane (2)".

"Fra endring av samfunn til endring av kropp"

Sveen klargjorde noe viktig for meg gjennom utsagnet om at " Fra 70-tall til 90-tall har vi ideologisk sett og på spissen satt beveget oss fra å skulle forandre samfunnet til å forandre kroppen, fra å forandre i stor stil til å forandre i liten". Tanken om at "livet er så farlig at man kan dø av det" er på mange måter fremtrende. Med en pågående angst og mangel på vilje til å akseptere aldring, død og sykdom blir "den snikende død" et forståelig begrep, og trolig også dekkende for mye av den engstelsen som blir presentert fra pasientene. Overført på helseopplysning kan dette også si noe om hvorfor mange kampanjer slår feil. Dette er et arbeidsfelt jeg føler at jeg gjør en elendig innsats på. Jeg har f.eks. bare fått to pasienter til å slutte å røyke i hele mitt legeliv, og begge hadde vel egentlig bestemt seg på forhånd. Men det må være verdt å forsøke å snu perspektivet fra kropp til samfunn igjen. En påminnelse fikk jeg i forrige uke da en enslig mor med et kronisk muskel-smerteproblem kom for en rutinemessig gynekologisk undersøkelse. Hun har gått hos meg hver måned i snart et år for samtale og forskrivning av smerte-stillende, med streng kontroll av forbruket, oppfølging fra smerteklinikken også videre. Alle har oppfattet at hun har en lav smerteterskel og betydelig somatiseringstendens. Under min undersøkelse blottla hun et ferskt og stort arr som strakk seg langs hele midtlinjen av abdomen og ut til begge cristae. Etter siste svangerskap hadde hun for noen måneder tilbake fått utført en mage-plastikk for å bli kvitt en for meg ikke synlig "hengebuk". De smertene som fulgte av dette inngrepet synes hun var helt uproblematiske, selvom hun medgav at det fortsatt var litt stramt og ømt i arret. Og så snakket vi om de uutholdelige stive skuldrene igjen..... Det er kanskje lettere å operere magen enn å få barnehageplass, mann eller jobb, og kanskje er håpet nettopp at forandres kroppen, forandres også forholdene for en selv i samfunnet.

Illustrasjon 2

"Kvifor meg,- eller kvifor ikkje?"

"Skjebne" er blitt et nyttig begrep i mine kliniske samtaler. Karin Sveen sier det godt: "Det antikke mennesket var underkastet skjebnen og sorgen over denne. Det moderne mennesket er underkastet subjektiviteten og smerten over den". Helt til slutt et lite poeng, forfatteren etterlyser i boken om de kultiverte lidelser mer humor hos legene. Hun mener mangelen på dette tildekker den egentlige innholdsløsheten i de kliniske samtaler, alvoret dekker liksom over det faktum at det ikke skjer noe av betydning i konsultasjonen, i allefall ikke noe som gagner pasienten. Jeg bruker humor i mine kliniske samtaler, men opplever nok at når det ikke oppfattes naturlig i mange sammenhenger skyldes det alvoret i samtalenes tema mer enn mangelen på meningsfullhet i møtet. I mine kliniske samtaler har jeg tro på å kaste mer over på styrelse, skjebne eller hva man vil kalle de tilfeldigheter og urettferdigheter som synes å styre sykdom og lidelse. Og da kan jeg, selv som lege, glede med over spissformuleringer i en humoristisk form som med Hårek. ( illustrasjon 2);

Litteraturliste

1. Sveen K. Den kultiverte lidelse. Oslo:Oktober,1997.
2. Nessa J. Tidsskr Nor Lægeforen 1997;117:2817-20

Red. anm.: Essay av Karin Sveen "Den kultiverte lidelse" kommer i nr. 2/99.