OLE MATHIS HETTA, f. 1946. Kvalitetsrådgiver og for tiden fylkeslege i Rogaland. Cand med. 1971 fra Bergen. Distriktslege 4 år i Karasjok 1974–78. Helsekoordinator for Kirkens Nødhjelp i Sør-Sudan 1978–83. MPH i Berkeley, California 1984. Helseopplysningskoordinator for Kirkens Nødhjelp/Norad i Tanzania 1984–86. Kommuneoverlege i Stavanger 1986–91. Ass. fylkeslege i Rogaland 1992–98.
Klagesaksbehandlingen er
én måte å føre tilsyn med helsepersonell og helsevesen på. Andre tilsynsmetoder som
brukes er kartleggingsundersøkelser, systemrevisjoner, tilsynsbesøk med faglig tilsyn
med helseinstitusjoner og legepraksiser.
Fylkeslegen kan også på eget initiativ ta opp en sak som tilsynssak uten at noen har
klaget. Det kan gjelde saker som en blir kjent med gjennom oppslag i media, gjennom
informasjon fra Norsk pasientskadeerstatning eller gjennom ulike meldinger som mottas.
Klagesaksbehandlingen
representerer tilsyn med enkeltsaker i motsetning til systemrevisjoner hvor en ser etter
om tjenesteyteren, enten en sykehusavdeling, en deltjeneste i kommunehelsetjenesten eller
en legepraksis har etablert internkontrollsystemer som sikrer at tjenesten drives faglig
forsvarlig og ellers oppfyller myndighetskravene i helselovgivningen.
Fylkeslegen opptrer i klagesaker som en nøytral instans og ikke som legens eller
pasientens "advokat" eller representant.
Saksbehandling
Alle klagesaker eller
tilsynssaker vurderes av minst to leger, en jurist og oftest en sykepleier hos Fylkeslegen
i Rogaland (FLIR). Dersom de medisinske spørsmål i saken er kompliserte, vil fylkeslegen
ved behov nytte eksterne sakkyndige. Disse er spesialister oppgitt av
spesialitetskomiteene i Dnlf. I praksis vil en velge en sakkyndig fra et annet fylke og i
saker som angår allmennmedisinske problemstillinger vil det være en spesialist i
allmennmedisin.
Når en klage kommer til kontoret vurderes den av en jurist
(kontorsjefen/underdirektøren) og fylkeslegen. I denne første vurderingen vil
spørsmålene være: Skal saken avvises eller tas opp til behandling? Hvem skal ha
hovedansvaret for saksbehandlingen på kontoret? Fra hvilke instanser vil der være
hensiktsmessig å innhente nødvendig og ytterligere informasjon?
Reaksjonsformer
Erfaringsmessig vil de fleste klager på leger ikke resultere i noen form for formell reaksjon overfor legen. I de sakene der en lege etter Fylkeslegens oppfatning har gjort noe kritikkverdig, kan Fylkeslegen gi kritikk for dette. Denne kritikken innebærer ingen nåtidig eller fremtidig sanksjon utover Fylkeslegens meningsytring om det som er skjedd. I noen saker påpekes forhold som bør forbedres, uten at noe kan sies å være kritikkverdig. Her vil Fylkeslegen ofte peke på forbedringsområdene uten å bruke formuleringen "kritikk". Noen ganger vil vi be om tilbakemelding fra legen om hvordan man tenker seg å rette opp forhold som er påpekt.
Dersom Fylkeslegen kommer til at et forhold er så alvorlig at det kan være aktuelt med formelle reaksjoner, eller det er ønskelig med en mer prinsipiell avklaring, sendes saken over til Statens helsetilsyn til behandling. Etter legelovens § 52 kan Helsetilsynet gi legen skriftlig tilrettevisning eller advarsel. Etter legelovens § 8 kan autorisasjon eller lisens tilbakekalles dersom legen er uskikket til å utøve legeyrket. Helsetilsynet kan suspendere lisens / autorisasjon og forskrivningsrett under saksbehandlingen, og kan også frata leger forskrivningsretten for legemidler i gruppe A og B og frata legen spesialistgodkjenning.
Vurdering av fem kasuistikker tilsendt fra Utposten
Kasuistikkene er vurdert av 4 leger, 1 jurist og 1 sykepleier.
Kasus 1. Mann, 39 år, kontorleder for en liten bedrift som går godt, gift, 3 barn i alderen 6–15, ikke tidligere somatisk eller psykisk lidelse. Onkel har begått suicid 47 år gammel i forbindelse med konkurs av egen bedrift. Far død da pasienten var 8 år gammel av hjertesykdom. Mor aldri vært ute i arbeid, fra fars død var hun svært sytende og påla pasienten mange oppgaver som far hadde før sin død. Kone, barn og to eldre søsken friske. Siste halvår fungert dårlig både på jobb og i familiesammenhenger, etter egne beskrivelser ikke orket å jobbe så mye som før fordi han føler seg sliten. Dette har både kone og kolleger bemerket, og han oppsøker lege etter press fra kona.
Legen som aldri har sett ham før, finner ved første konsultasjon (på legevaktsstime, det er avsatt 15 min pr pas) ingen tegn på fysisk sykdom, noterer seg at han virker trist og svarer med enstavelsesord på de fleste spørsmål. Vekttap 5 kg på 6 måneder, dårlig matlyst, våkner tidlig om morgenen. På direkte forespørsel benekter han å føle seg deprimert og er ikke interessert i antidepressiva selv om legen meddeler sin klare oppfatning om at han er alvorlig deprimert, pas nekter å gjennomgå MADRS fordi han synes legen har mast nok om psykiske ting. Han mener legen må utrede ham med tanke på fysisk sykdom slik han hadde "bestilt".
Legen har følgende journalnotat fra denne konsultasjonen: "Kommer på ø hj time. Klager over at han føler at han ikke lenger makter oppgavene på jobb og heime, angir at kona har sendt ham for "sjekk". Lurer på om han kan ha lavt stoffskifte eller lav blodprosent som kona tror. Sover dårlig med tidlig oppvåking, dårlig matlyst, har tapt 5 kg vekt siste tid, ingen fokalsymptomer. Somatisk undersøkelse ua. Han virker trist, men benekter å være deprimert, han ønsker ikke å svare på MADRS-test da han tror han har en somatisk sykdom. Rekv endel blodprøver og avtaler ny konsultasjon om 4 dager, da med dobbelttime for å vurdere ev depresjon. Informeres om at jeg tror dette er en depresjon og at antidepressiva bør overveies."
Nytt notat 2 dager etter dette: "Ringer og ber om svar på blodprøvene, de er alle normale."
Dagen etter begår pasienten suicid ved å skyte seg meg jaktvåpen han har heime.Kona klager etter en tid legen inn til fylkeslegen over mangelfull diagnostikk og håndtering av en deprimert pasient med den følge at han begår suicid.
Etter at klagen er mottatt ville vi ha innhentet journalkopi og
uttalelse fra allmennlegen som her er behandlende lege.
Denne ville vi ikke ha sendt til sakkyndig vurdering siden de medisinske
problemstillingene som vi som tilsynsmyndighet skal ta stilling er enkle og entydige her.
Konklusjon: Ikke grunnlag for kritikk. Legen har handlet faglig forsvarlig.
Kasus 2. Kvinne, 30 år, født et barn for 2 år siden, røyker, bruker p-pille. Hun har siste året hatt 14 konsultasjoner på legekontoret for diverse diffuse lidelser, for det meste slapphet, tretthet, muskelsmerter, hodepine, hyperventilasjon. Det er ikke funnet holdepunkter for somatisk sykdom.
Oppsøker legevakta
(som er hennes faste lege) kl 14.30 på grunn av brystsmerter i hø side av thorax nedad.
Smertene er dels tilstede hele tida, men forverres av dyp respirasjon. Hun føler
åndenød, virker anspent og er blek, men tørr i huden. BT: 120/80 p 78 r, cor/pulm ua,
palpasjonsøm i hele thoraxregionen. Legen mener dette dreier seg om myalgier og angst,
gir henne antiflogistika og Vival tabletter.
Kl 23.00 ringer pas legen privat (han har ikke vakt) og klager over ytterligere åndenød
og smerter, han anbefaler mer Vival og Paralgin forte samt ny konsultasjon neste morgen.
Hun har tidligere ringt seint om kvelden for diverse banale plager selv om legen har
forklart at han ikke besvarer telfonhenvendelser på kveldstid når han ikke har vakt.
Kl 03.00 får hun akutt forverring, legges inn på medisinsk avdeling av vakthavende, men
dør i mottakelsen av akutt respirasjonsstans
Obduksjonen viser at dødsårsaken er utbredt lungeemboli i alle lungekar.
Legen har fra konsultasjonen følgende journalnotat: "Kommer for smerter i hø thoraxdel som har vært tilstede i et døgn, delvis resp.avhengig. Også smerter i resten av thorax samt som før div palp.ømme punkter i annen muskulatur, virker svært anspent. Bt 120/80 p 78 r, cor/pulm ua, uttalt palpøm i hele thoraxregionen. Oppfattes som forverring av myalgier, prøver Vival 5 mg ved behov og Voltaren 50 mg x 3.
Fra telefonsamtalen om kvelden har han intet journalnotat.
Familien klager legen inn til fylkeslegen på grunn av manglende adekvat diagnostikk og arrogant svar når hun henvendte seg til legen pr telefon kl 23, de mener han skulle tilbudt henne noe annet, f.eks tilsyn av legevaktslege.
Etter at klagen er
mottatt ville vi ha innhentet journalkopi og uttalelse fra allmennlegen som behandlende
lege, journalkopi fra legevakten og journalkopi fra medisinsk avd.
Her vil det kunne være aktuelt å innhente en sakkyndig vurdering fra en allmennlege.
Konklusjon: Uformell kritikk for manglende journalføring fra telefonsamtalen. Avhengig av hva den sakkyndige konkluderer med, men det er ikke grunnlag for formell reaksjon i form av tilrettevisning eller advarsel, muligens uformell kritikk. Retrospektivt synes saken veldig klar, men det kan en ikke vektlegge.
Kasus 3. Kvinne, 73 år gammel, kjent
hypothyreose, ellers frisk, eneste pårørende er en datter som bor på en annen kant av
landet og ikke har besøkt sin mor på 10 år. Hun kommer til time rekvirert av
hjemmesykepleien for økende forvirring, glemsomhet og spørsmål om senil demens. Hun
nekter å la seg undersøke da hun mener hun er frisk og ikke trenger lege. Etter
overtalelse går hun med på å ta blodprøver "for å bevise" at hun er frisk.
Legen avtaler så med hjemmesykepleien at de skal se tiden noe an med daglig tilsyn, og
avvente blodprøvesvar.
HB: 10,9, SR 36. (tidl sykehsitorie og labsvar ukjent). Blodprøvene er arkivert uten noe
notat om at legen har sett dem og foreslått kontrollprøver. Hjemmesykepleien går ut fra
at de er normale siden de ikke hører noe. Et halvt år går, hun blir slapp, taper vekt
og en dag observerer hjemmesykepleien friskt blod pr rektum. Hun utredes for dette, og en
finner en cancer rekti som har metastasert og hun dør av dette etter 6 måneder.
Datter innklager legen til fylkeslegen for manglende oppfølging og mener moren kunne vært helbredet dersom man hadde fulgt opp patologiske blodprøvesvar ved første konsultasjon.
Etter at klagen er mottatt ville vi ha innhentet journalkopi og uttalelse fra allmennlegen som behandlende lege, journalkopi fra sykehuset hvor hun er utredet og opplysninger/notater fra hjemmesykepleien.
Her er det neppe aktuelt å innhente sakkyndig vurdering.
Konklusjon: Det er avgjort kritikkverdig at blodprøvesvar ikke har blitt fulgt opp. Her ville vi sendt saken til Helsetilsynet for vurdering om formell reaksjon, med anbefaling om tilrettevisning.
Kasus 4. Gutt 8 år kommer til time sammen med sin mor. Han har siste året 4 ganger fått elveblest uten sikker utløsende årsak, noe astma i tidlige barneår, ikke hatt symptomer på det siste tre år, ikke anamnese på annet allergisk besvær. Mor kommer for å få allergitestet gutten på katt, hund, støv og fugl. De har hund og fugl hjemme hvor det også røykes intenst. Mange lekekamerater har katt og en gang etter lek i støvfyllt rom får han hoste av noen timers varighet, ingen sikker piping eller ekspiratorisk besvær. Hun tilbys samtale rundt det aktuelle med rådgiving som bl.a. innebærer å avstå fra å røyke inne. Det finnes ikke indikasjon på å foreslå å fjerne de husdyrene som er der, ei heller å tilby allergitesting som mor altså ønsker. Dette forklares med at plagene er for små til å utføre en for samfunnet såpass dyr testing samt at røykstopp innendørs ansees som mer nyttig for gutten. Det utvikler seg et hissig ordskifte da mor hevder å ha rett på det hun ber om og ikke aksepterer at tilbudet er å drøfte hennes innendørs røyking. Konsultasjonen ender med at mor forlater legekontoret gråtende.
Fylkeslegen mottar så
klage på legen for arrogant oppførsel og manglende folkeskikk. Mor hevder at hun følte
seg utledd og mobbet av legen i barnets påhør.
På forespørsel får fylkeslegen kopi av følgende journalnotat fra denne konsultasjonen:
"Kommer ifølge med mor som forlanger allergitesting for noen utbrudd
av elveblest siste året. Også tidligere noe astma, ikke plaget de siste årene. Har hund
og fugl og er ofte i nærheten av katt. Under samtale om allergi generelt betones
viktigheten av å unngå røyking i heimen, mor blir svært sint for at dette temaet
bringes på bane og insisterer på allergitesting noe jeg avslår da plagene ansees små
og at det ikke er indisert med allergitesting på dette grunnlag. Hun blir så sint at hun
forlater kontoret gråtende. Får derfor ikke avtalt ev oppfølgingstime."
Etter at klagen er
mottatt ville vi ha innhentet journalkopi og uttalelse fra allmennlegen som her er
behandlende lege.
Det vil ikke være nødvendig med sakkyndighetsvurdering i dette tilfelle.
Konklusjon: Kommunikasjonssvikt hvor begge parter må ta ansvaret for det. Ikke grunnlag for kritikk eller formell reaksjon mot legen, men her ville vi vel beklaget at kommunikasjonen "skar seg" og oppfordret legen og pasienten om å snakke sammen igjen.
