Jeg ankom på onsdag i lett regnvær, akkurat da den gode mann på jorden, Hans Aanstad, hadde fremlagt sin pessimisme på vegne av samfunnsmedisinen på lokalplanet. Jeg har det stikk motsatt budskapet: Som det vil fremgå av dette vitnesbyrdet, har jeg stor tro på samfunnsmedisinen på lokalt, regionalt og nasjonalt nivå. Vi kan simpelthen – som funksjon i samfunnet – ikke dø. Ikke bare er ryktene om vår død sterkt overdrevet, vi er på full fart inn i en revitalisering av vårt faglige fundament og vår faglige gjerning. Akademiseringen er bare en av flere drivkrefter. Samtaler disse dagene med 10–15 av dere har gitt andre eksempler på klar tanke, hardt arbeid og effektiv handling. Jeg ble så urolig av møtet med noen av dere som får det til, at jeg måtte forlate prosjektet med et fritt og fabulerende innlegg og i stedet gå på rommet og skrive ned det jeg skulle si. Ha meg unnskyldt. Det er altså all grunn til å skifte perspektiv, fra pessimisme til optimisme, fra beundring av andres krefter til tro på egne.

Jeg har hatt rørlegger i huset. Ikke bare var det lærerikt å studere hans kreative regninger. Først og sist var det en studie av fagutøvelse. Det hersket ingen tvil om at han hadde en særskilt kompetanse og kyndighet, at han i arbeidsdelingens navn var bærer av kunnskap jeg ikke hadde. Og at jeg bare måtte stole på at han visste det som var å vite om å skjøte sammen vannrør. På samme måte har vi en særskilt kompetanse som forvaltere av medisinsk kunnskap. Å kunne sin medisin, er å kjenne svar på fem spørsmål: Hvorfor blir noen syke mens andre holder seg friske? Hvordan kan vi avgjøre om en person er syk? Hva kan vi gjøre med det, dvs. hvordan forebygge og behandle? Hvordan vil det gå med den syke? Og hvordan er det å være syk? Dette er "the body of medical knowledge". Denne kunnskapen kan vi bruke til å hjelpe det enkelte menneske til å treffe beslutninger om egen helse, dvs. klinisk medisin. Denne kunnskapen kan vi bruke for å hjelpe samfunnet til å treffe beslutninger om helsespørsmål, dvs. samfunnsmedisin. Bør vi innføre mammografiscreening for kvinner i 40-årene? Det er et eksempel på en beslutning på nasjonalt nivå, den anvendte samfunnsmedisin er å streke opp kunnskapsbildet som skal fargelegges med politikk. Hvordan organisere tjenester for pasienter med alvorlige psykiske lidelser i lokalfunnet? Det er et eksempel på lokalsamfunnsmedisin, der det finnes medisinsk kunnskap som bør frem i lyset og opp på bordet for å veilede beslutninger og påvirkninger. Alle jobber – din og min – består i tillegg av trivialiteter og traurigheter, der medisinsk kunnskap er irrelevant. Men hør på disse 11 spørsmålene som dukket opp i løpet av en dag hvor jeg fotfulgte en bydelsoverlege i Oslo:

Hvordan kvalitetssikre helsestasjonsarbeidet?

Bør vi starte et program for å påvise jernmangel hos innvandrerbarn?

Bør vi gjøre noe for å påvirke innvandrerkvinners kosthold?

Helsestasjoner for ungdom for å få ned antall tenåringssvangerskap?

Kan vi gjøre noe for å forebygge ulykker blant barn i barnehager og på lekeplasser?

Bør vi måle stråling fra varmekabler i barnehagene?

Hvordan kan vi påvirke politikere til å interessere seg for støyplager i bydelen?

Hvordan kan vi forebygge fallulykker i sykehjemmet?

Hvordan kan vi forebygge røyking blant gravide?

Hva er effektiv behandling av rusmiddelbrukere?

Bør hjemmesykepleien ha døgnvakt?

Folk som kan sin medisin og kjenner sitt samfunn kan bidra til å opplyse beslutninger som lokalsamfunnet skal treffe på disse punktene. Spør ikke lenger om samfunnsmedisinen er et fag, og hva innholdet i faget er. Tenk på rørleggeren. Det du kan, som ingen andre kan, er medisin – ikke jus eller sosiologi eller paragrafrytteri – din funksjon er å lede, koordinere, prioritere, påvirke, effektuere en virksomhet der kunnskapen om hva som virker og hva som ikke virker, er en essensiell del av handlingsgrunnlaget. Denne kunnskap dikterer ikke lokale beslutninger eller anviser svar med to streker under på ethvert spørsmål. Men den er et lys i mørket, en måte å ta seg frem i verden på. Og det er du som holder i denne lykten, ingen andre.

To grunnleggende problemer i utøvelsen av all medisin er: 1) svakt kunnskapsgrunnlag, 2) manglende organisering av den kunnskap som finnes og en svær impotens i forhold til å flytte pålitelig, oppsummert oppdatert kunnskap ut i den virkelighet den skal betjene. Forsøk å møte opp i spesialisthelsetjenesten med et cervicalt prolaps. Du vil få en mengde råd, men skraper du i det faglige ferniss, er disse råd utelukkende basert på ovuleringer, usystematiske erfaringer og ekspertstatusens autoritet, ikke på holdbar kunnskap. Schizofreni rammer 1% av befolkningen, en av de mest grusomme diagnoser vi stiller, en av de dyreste pasientgrupper samfunnet tar hånd om. Vi har nå oppsummert den behandlingsforskning som finnes i verden, i alt 2000 forsøk, noe som er et latterlig lavt tall. >80% av disse forsøkene handler om legemidler, om andre virkemidler er kunnskapen fragmentarisk. >50% av disse forsøkene har en oppfølgingstid på < 6 uker – for en lidelse som varer livet ut.

Poenget er: Det er ikke bare i samfunnsmedisinen vi
strever med å kunnskapsbasere vår praksis. Det er ikke bare i samfunnsmedisinen vi har problemer med å flytte den kunnskap som finnes ut i til de beslutninger som skal
treffes.

Hele den medisinske virksomhet har et gjennomgripende kunnskaps-håndteringsproblem. Vi kan for lite, vi bruker for lite av det vi egentlig kan. For alle praktikere, også samfunnsmedisinere, er det for vanskelig å få tak i, vurdere og nyttiggjøre seg forskningsbasert informasjon. Derfor er det – i alle fag – en kløft mellom det vi egentlig vet og det vi gjør, mellom kunnskapsproduksjoner og utnyttelsen av kunnskap. Det finnes – for å ta ett av 100 eksempler – overbevisende kunnskap i verden om at det å støtte familier rundt den schizofrene, på en organisert måte, forhindrer 1/6 tilbakefall per år og 1/5 re-innleggelser. I nesten ingen av de 435 lokale psykiatriplaner som dere har laget, er denne kunnskap synliggjort. Det, mine damer og herrer, er for dårlig. Og jeg holder ikke dere ansvarlig for det, jeg holder meg selv ansvarlig. Det er folk som meg, og organisasjoner som de jeg representerer, som må løfte denne kunnskapen ut til dere, slik at den kan bli en del av kunnskapsunderlaget for politisk prioritering på helseområdet. Samfunnsmedisinen lider under mangel på faglig nettverk og faglig oppbacking, noe som bl.a. kan avleses i vår ensidige bruk av lov og forskrift, samt regelrett synsing, som kompass i fagutøvelsen.

Akademisering er et ord som kan tolkes på flere forskjellige måter. Jeg har valgt å tolke oppgaven dithen at akademisering er å ta et mer forpliktende ansvar for å støtte praksisfeltet, å bidra til å kunnskapsbasere den samfunnsmedisinske gjerning ute, på lokalt, regionalt og nasjonalt nivå. Den alternative tolkning har vi latt ligge, nemlig at akademisering skulle være å bringe samfunnsmedisinen inn på akademiet for å produsere doktorgrader og slik styrke akademisk samfunnsmedisin. Nøkkelord er altså: brobygging.

Vi jobber langs tre hovedspor. Det første og viktigste er å gjøre det lettere for samfunnsmedisineren å få tak i og bruke pålitelig kunnskap. Etter på ulike måter å ha studert samfunnsmedisinens behov for og utnyttelse av informasjon, utvikler vi en tjeneste – i samarbeid med erfarne praktikere. Einar Braathen som er her er én av dem, med et omfattende bibliotekstilbud, tilrettelegging av relevant kunnskap, elektronisk nettverk, trening i kunnskapshåndtering, og hjelp når man trenger hjelp, fra forskningsbibliotekar som er trenet i samfunnsmedisinen og fra samfunnsmedisiner hos meg som har som jobb å støtte samfunnsmedisinen ute. Målet er at når alle skal i gang med for eksempel rehabiliteringsplaner eller psykiatriplanlegging, så jobber vi ved siden av dere for å hente frem, oppsummere og stille til rådighet relevant kunnskap. Målet er å vise hverandre hva vi lurer på og hvilke svar som finnes. Målet er at fra du sitter på kontoret og skriver inn et konkret spørsmål, for eksempel hva finnes av kunnskap om måter å påvirke tenåringers seksuelle atferd eller gravide røykere, skal det gå under fem sekunder til du har svaret hvis det finnes oppsummert kunnskap i verden – og under en uke hvis vi først er nødt til å oppsummere den kunnskap som fins.

Det andre sporet er utviklingen av lignende tjenester for samfunnsmedisinen på regionalt nivå, dvs. fylkeshelsesjefer.

Det tredje er å fornye det faglige grunnlaget for anvendt samfunnsmedisin på nasjonalt nivå. Med en ny systematikk for å finne og sammenstille den beste tilgjengelige kunnskap og med et klart blikk for kunnskapens beregninger, har vi med høy profil blandet oss inn i prioriteringen i blåreseptordninger, intervensjonsgrenser i klinisk medisin og scrrening-spørsmål. Til mange klinikeres overraskelse og noens forargelse er vi, dvs. Avdeling for samfunnsmedisin på Folkehelsa, på banen med "å tilrettelegge kunnskapsgrunnlaget for politiske helsevedtak" som var Skogland-komiteens definisjon av lokal samfunnsmedisin når de forberedte spesialiteten. Tilslaget har vært enormt, overføringsverdien til lokale beslutninger er åpenbar.

Til slutt: Medisinerstudenter må få bedre samfunnsmedisinsk undervisning enn vi fikk. Jeg har tatt ansvar for en dreining av medisinerutdanningen i samfunnsmedisin i Oslo i anvendt retning. Målet er at alle studenter sitter igjen med en klar opplevelse av at det kun finnes to hoveddimensjoner i praktisk medisin; to hovedfløyer i det medisinske hus, klinikk og samfunnsmedisin. At alle er i stand til å bruke noen viktige samfunnsmedisinske verktøy og at minst en av fire når studiet avsluttes, inkludert uptlassering hos samfunnsmedisiner, har lyst til å bli samfunnsmedisiner. Det vil ta et par år, men så er det på plass.

Akademiseringen, i denne form og med dette innhold, er en realitet. Dette er ikke luftslott. Legeforeningens støtte til universitetene kom akkurat i rette tid.

Dideriksen jr. – han i Dusteforbundet vet dere – sa: Jeg tror på hell, med mine fremtidsutsikter er jeg nødt til det.

Jeg tror også på hell. Jeg tror på anvendt samfunnsmedisin. Jeg tror på samarbeid, støtte, styrke i fag.utøvelsen. Om ti år vil vi se tilbake og si: det var da det snudde. Da vi begynte å jobbe sammen, ikke ved siden av hverandre. Da vi så at vårt fag er en funksjon samfunnet ikke kan klare seg uten. Da vi begynte å skille klarere mellom godt og dårlig arbeid og mellom fag og politikk. Da vi begynte å bruke den medisinske kunnskap for det den er verdt og oss selv for det vi er verdt.