Nr 3 2004- Årgang 33

  

Allmennlegen må være en aktiv akuttmedisinsk ressurs!
- er norske allmennleger engasjerte og motiverte for prehospital akuttmedisin?

AV MADS GILBERT

Vil norske allmennleger lede de lokale akuttmedisinske teamene, eller er nye faggrupper i ferd med å overta allmennlegens medisinske funksjoner i akuttsituasjonene? Har allmennlegene en klar fagpolitikk på dette feltet? Standarder? Krav til kompetanse, trening og utstyr? Skal norske allmennleger fortsatt rykke ut ved akutt livstruende skade og sykdom - eller bli bokstavelig talt forbikjørt av mer motiverte ambulansefagfolk og overflydd av mer motiverte akuttmedisinere fra sykehusene? Hvor går grensene for ansvaret og motivasjonen for oppgavene?

Prehospitale akuttmedisin har utviklet seg kraftig de siste 20 åra. Jeg har fortsatt grafiske minner som ung akuttinteressert kommunelege i Karlsøy kommune i Troms på midten av 70-tallet: "Ho Aud" på den velfungerende, døgnbemanna manuelle telefonsentralen på Hansnes varslet meg presist om sannsynlig hjertestans i nabobygda. Vi rykket ut alt remmer og tøy kunne holde, distriktslegen og den enmannsbetjente ambulansen med "han Svein". Vi startet hjerte- lungeredning, og jeg intuberte. Så av gårde. Jeg aleine bak med pasienten, Svein sjåfør foran, i vill fart for å nå ekstraferga over Kvalsundet. Vi måtte til byen for å nå den viktigste behandlingsressursen: Defibrillatoren. Den fantes bare der, på sykehuset - som ellers i landet "på den tida". Pasienten var selvsagt stein død da vi ankom "Mottagelsen" på Sentralsykehuset i Tromsø. Hvorfor? Fordi vi var organisert slik at vi måtte tape kampen mot klokka. Vi nådde den livgivende defibrillatoren håpløst seint, omlag to timer etter hjertestansen. Futilt? Kanskje det. Men "systemene" gjorde sitt beste, både fagpersonell og logistikk. Til lite annen nytte enn at familien var sikre på at "alt ble gjort". Mager trøst, men viktig nok. Vi visste ikke da hvor viktig tiden var - fra ventrikkelflimmeren startet - til første støt med defibrillatoren. Vi hadde mager forskning å lene oss på, og det meste av akuttbehandling var lokalisert på sykehusene.

I dag er det selvsagt at ambulansene i Karlsøy kommune har avanserte, datastyrte halvautomatiske defibrillatorer og sertifisert fagpersonell som kan sin hjerte-lungeredning (HLR), avansert HLR (A-HLR) inklusive tidlig defibrillering i tråd med nasjonale retningsliner (1). De kan vene- kanylere og bruker "protokoll"-medikamenter adrenalin og atropin ved hjertestans på stående delegering fra lege, og de behersker bruk av andre viktige akuttmedikamenter. Ambulansefagfolkene varsles kjapt sammen med vakthavende kommunelege fra døgnbemanna fagsentraler på et eget radionett. Det tas som en selvfølge at kommunen har døgnkontinuerlig tilgang til topp utstyr i de tomannsbetjente ambulansebilene, og til offentlig ambulansehelikopter fra Statens Luftambulanse med redningsmann og anestesilege i Tromsø. Ambulansepersonellet kan gjennomføre prehospital trombolyse (PHT) ved akutte ST-elevasjon myokardinfarkt (STEMI), og de behersker forutsetningene for denne behandlingen: Ta opp en sykehistorie, registrere og sende et 12-avledningers EKG til AMK og kommunelege, gi grunnbehandling ("MONA": morfin, oksygen, nitro, ASA). Alt dette hjemme hos pasienten med eller uten allmennlegen i vakt tilstede. Ambulansepersonellet behersker grunnleggende undersøkelsesteknikk og stabiliserende innsats ved akutte skader (PHTLS). De tar lederoppgaver som "operativ leder sanitet" (OPS) på ulykkessteder og samhandler effektivt med politiet. De bruker samme hastegrader og samme grunnleggende terminologi som ambulansepersonell i Bergen og Mehamn fordi de kan sin "Indeks". Karlsøy kommune 2004 har et "prehospitalt akuttmedisinsk system".

Mange nye forkortelser? Ja, det har faktisk utviklet seg en ny nomenklatur for det nye fagfeltet prehospital akuttmedisin som kan brukes både inkluderende og ekskluderende.
Noen av de mest aktive pådriverne for en styrket prehospital akuttmedisin var allmennlegene selv. Nok å nevne Jens Moe som gjennom eget klinisk og organisatorisk arbeid la grunnlaget for det som seinere skulle bli den landsomfattende Statens Luftambulanse, og allmennlegene i Nordkapp kommune som var de første til å tilby prehospital trombolyse til pasienter med akutte hjerteinfarkt.

Tenkningen: Team, tempo, trygghet og kvalitet
Det har vært et dramatisk skifte i tenkingen rundt prehospital akuttmedisin siste tiår. Stikkord for denne utviklingen er vitenskapelig begrunnete behandlingstiltak, "tidsvindu", tverrfaglige team, tempo, trygghet for ivaretakelse og kvalitet. Fokus er nå på dynamiske, samhandlende "akuttmedisinske kjeder" eller "overlevelseskjeder". Det som mest kjennetegner slike "kjeder" eller akuttmedisinske systemer er at de skal være forutsigbare systemer, ikke personavhengige. De skal bygge på faste nasjonale og internasjonale konsensusbaserte faglige retningslinjer og lokale systembøker, robust dokumentasjon av hver enkelt pasientsituasjon, ha klare faglige ansvarsforhold og fungerende system for avviksmeldinger. De skal levere behandling som i størst mulig grad er bygget på vitenskapelige, konsensusbaserte anbefalinger. Er norsk allmennmedisin med på denne utviklingen?

Livreddende behandlingstiltak er "flyttet" stadig lengre fram til pasienten der sykdom eller skade oppstår. Det utvikles stadig nye strategier for skadebegrensende tiltak som "kjøper tid", før definitiv behandling på sykehus. Kampen om klokka er kraftig skjerpet, og de ulike leddenes tidsbruk dokumenteres med sekunders nøyaktighet i AMK-sentralenes datasystemer.

Allmennlegene har sin selvsagte plass som ledere i disse systemene - hvis de vil og hvis de tar faglig ansvar for egen kompetanse i akuttmedisin og ledelse. Allmennlegene er også svært viktige for de strukturelle oppgavene som må løses og skjøttes for å få gode lokale systemer. Stikkord er opplæring, delegering og sertifisering av personell som skal fungere som "legens medhjelper", helsepolitisk aktivisme for å bedre ambulansesystemene og sikre god akuttberedskap på lokalsykehusene.

Team
Tiden for den paternalistiske, antatt omnipotente legen er ute. Teambasert samhandling på tvers av profesjoner og kompetanse basert på tverrfaglig respekt er svaret på varierte og krevende utfordringene i prehospital akuttmedisin. Ambulansefagfolk og allmennlege sammen med pleiepersonell på lokal legevaktsentral/sykestue/ legekontor - ved behov supplert med akuttmedisiner fra nærmeste sykehusbase - jobber best i team med en tydelig ledelse. Mye henger igjen av gamle oppfatninger om at teoretisk kunnskap lett omsettes i god klinisk praksis i akuttsituasjoner - bare legen "kan nok". Slik er det ikke.

God ledelse av teamet er forutsetning for mobilisering av det enkelte teammedlemmets teoretiske kunnskap, og fragmentert innsats fra enkeltpersoner gir tidstap, frustrasjon og dårlig sluttresultat (2). Teamtrening for akutt samhandling er lite utviklet både på sykehus og i primærmedisinen. Bare halvparten av norske akuttsykehus driver slik trening regelmessig (årlig) (3). Enkelte distrikt har startet arbeidet med teamtrening i format av "BEST"-konseptet ("Bedre og Systematisk Traumebehandling") for trening av tverrfaglige team (4-5).
Vi har gjennomført omfattende trening av prehospitale tverrfaglige team på lokalsamfunnsnivå i fattige land med en enkel opplæringsmodell og en enkel lærebok i prehospital akuttmedisin (6). Opplæringen resulterte i velfungerende lokale innsatsteam som kan takle de vanligste livs- truende akuttmedisinske utfordringene. Resultatet er en dramatisk reduksjon i dødelighet ved alvorlige skader i områder med svakt utbygde akuttmedisinske systemer og lange avstander til akuttsykehus (7). Kanskje slik tverrfaglig teamtrening bør etableres i norsk allmennmedisin for styrking av prehospital akuttmedisin?

Tempo
I livstruende akuttsituasjoner er tiden en godt dokumentert kritisk faktor. Ved bevisstløshet må luftvegskontroll iverksettes umiddelbart og følges opp av kvalifisert personell snarest.

Ved andre akutte luftvegsproblemer er "tidsvinduet" sekunder til minutter. Ved ventrikkelflimmer (VF) reduseres overlevelesmulighetene med 10 prosent for hvert minutt som går før det første DC-støtet gis (8); ved akutt myokardinfarkt er de første 90 minuttene avgjørende for maksimal effekt av reperfusjonstiltak (trombolyse, PCI) (9-10); ved alvorlige skader må livreddende stabiliserende tiltak iverksettes straks og skadebegrensende kirurgi i løpet av de første 30 minuttene ved ukontrollert blødning i kroppshulene (11). Skal vi møte slike tempokrav, kreves det effektive varslings- responssystemer. Allmennlegen må kunne de medisinske prinsippene, rekkefølgen av tiltak, beherske de praktiske ferdighetene, kunne lede - og derfor ha trent sammen med de andre i teamet som skal jobbe sammen! Tverrfaglig tillit må erfares gjennom trening, virkelig innsats og oppsummeringer. Planer er ikke nok.

Prehospitale responstider i akuttsituasjoner varierer betydelig mellom byer og distrikter. Få kommuner oppfyller Helsedepartementets krav til prehospitale responstider (tiden fra innringer slår nødnummer 113 til ambulansen er fremme). Forsinkelsene kan være til dels betydelige (12). Kortere responstider for ambulanse og allmennlege har større effekter på overlevelsen ved for eksempel hjertestans enn utplassering av "publikumshjertestartere" (13-14). Prisverdige, men få, erfaringer med forsøk på "tempogevinst" der kommuneleger driver opplæring av lekfolk i spredt befolka områder er publisert (15).

Trygghet
Gode lokale akuttmedisinske systemer er ett av flere viktige sosiale nettverk befolkningen har behov for. Trygghet for ivaretakelse i akutte situasjoner forutsetter at lekfolk er trent i førstehjelp, vet hvor de skal varsle og vet at de får rask hjelp når de trenger det. Uansett utfall av en akutt hendelse, vil familie og lokalsamfunn forvente rask og fagmessig respons fra allmennlege og resten av det lokale akutt-medisinske teamet.

Alle i det lokale akutteamet må være trygge på egne ferdigheter og roller for å yte optimalt i situasjonen. Kvaliteten på den primære akuttmedisinske innsatsen er sårbar fordi akuttsituasjonene ikke er veldig hyppige i den primærmedisinske konsultasjonshverdagen. Desto viktigere er det derfor å ha robuste og veltrente lokale systemer med klar rollefordeling som sikrer at prosedyrer iverksettes uten tidstap, med tydelig ledelse og god kvalitet.

Mange norske allmennleger føler seg utrygge på akuttmedisinske prosedyrer og utfører dem sjelden. I en undersøkelse hadde halvparten av allmennlegene satt færre enn fem intravenøse kanyler siste 12 mnd., 20 prosent hadde ikke utført noen av de undersøkte prosedyrene (ventilering med bag/maske, defibrillering, håndtering av rygg- og multitraumatiserte pasienter) (16). Økt trygghet kan lett oppnås gjennom regelmessig samtrening av slike praktiske ferdigheter. Mange kommuner har sporadisk tverrfaglig samtrening for innsats i ulike ulykkessituasjoner, noen øver på innsats ved for eksempel hjertestans. Tverrfaglige teamøvelser med ulike akutt-scenarier bør være minst like selvfølgelige og regelmessige som obligatoriske brannøvelser.

Vi har drevet teamfokusert teamtrening av allmennleger med fokus på Region Nord de siste 25 år i regi av Legeforeningens videre- og etterutdanning, men først i år ble det publisert "knoppskyting" i form av systematisk lokal teamtrening der allmennlegen tar lederansvaret (17). Kanskje slike kursopplegg eksklusivt for allmennleger er feil? Bør tverrfaglige, lokale kurs være reglen og ikke unntaket?

Kvalitet
Det er lite forskning på norsk prehospital akuttmedisin i en distrikts- eller allmennmedisinsk kontekst. Vi vet at pasientene i konsultasjons-situasjonen verdsetter den nære, lyttende og personlige legen der følelsen av ikke å måtte skynde seg betyr mer enn antall minutter hos legen (18). Vi vet ikke hvilke tilsvarende kvalitative forventninger befolkningen har til allmennpraktikeren i akuttsituasjoner. Vi må kunne anta at folk venter at legen skal være kunnskapsbasert, handlingsorientert og lede arbeidet på en trygg måte. Eller har befolkningen denne forventningen mest til ambulansepersonell og "flygende marer" - dvs. anestesileger som klaprer inn med ambulansehelikoptre?

Vi vet også for lite hva som er best medisinsk praksis i livstruende akuttsituasjoner. Bortsett fra retningslinjer for enkelte "standardiserte" akuttsituasjoner som hjertesans (VF), er det forbausende lite ekstakt og kunnskapsbasert kunnskap om hvilke typer trening, utstyr og oppgavefordelinger som gir best kvalitet (19). Det er svært få randomiserte, kontrollerte studier av allmennpraktikerens rolle og behandlingsvalg i ulike akutt- situasjoner og prehospital akuttmedisinsk forskning etterlyses (20). De fleste prehospitale studiene belyser kvalitetsvariabler for ambulansepersonell, "paramedics", spesialambulanser og legebemannete ambulanser med akuttmedisiner eller anestesilege som rykker ut fra sykehus. Mye av denne litteraturen kommer fra land der allmennlegene normalt ikke har den typen prehospital ansvar som i Norge. Allmennlegene behersker neppe standardene godt nok, og må passe seg for ikke å bli det svakeste leddet i den akuttmedisinske kjeden (21-22). Vi trenger mer forskning på relevante norske forhold - i regi av allmennlegene.

Struktur: utfordrende endringer
Det er ikke bare den faglige basisen som har utviklet seg. Prehospital struktur har også utviklet seg kraftig:
o Utvikling av nasjonale og internasjonale konsensus- og evidensbaserte faglige anbefalinger og praktiske behandlingsstandarder for mange akuttmedisinske sykdoms- og skadetilstander basert på anerkjente internasjonale standarder (23).
o Etablering av medisinsk nødmeldetjeneste med nødnummer 113, legevaktsentraler (LV-sentraler) og akuttmedisinske kommunikasjonssentraler (AMK-sentraler).
o Etablering av et nasjonalt helseradionett med forskriftsmessig plikt for vakthavende lege i legevaktsdistriktet til å bære og kunne bruke helseradio hele døgnet. Dette åpner for tettere, kjappere og bedre samhandlingsmønstre i akuttsituasjoner - hvis vaktlegen bruker helseradio, vel og merke.
o Nasjonal "programvare" for håndtering av medisinske nødssituasjoner i "Norsk Indeks for medisinsk nødhjelp" skal sikre likeverdig behandling og tastsetting av hastegrad uavhengig av hvem som ringer og hvor det ringes til (AMK- eller LV-sentral).
o Sykehusreformen forankret ambulansetjenestene i de akuttmedisinske miljøene på sykehusene ved at hvert helseforetak nå skal ha en medisinsk systemansvarlig for de prehospitale akuttmedisinske systemene (ambulanse- og nødmeldetjenesten)
o Trass i stor motstand gjennomfører de enkelte helseforetakene tildels hardhendt sentralisering av lokalsykehusenes akuttberedskap og kalkulerer med at kommuneleger i vakt og ambulansesystemene skal kompensere for bortfall av denne akuttberedskapen.
o Akuttmedisinen kan generaliseres langt mer, men tendensen er spesialisering. Helsemyndighetene krever for eksempel nå at man må være spesialist i anestesiologi for å forskrive ketamin (Ketalar®) til egen praksis, til tross for at dette er det sikreste, mest anvendelige og mest "fysiologiske" analgetikum/anestestikum allmennlegene kan bruke på skadepasienter (7).

Tross rivende faglige og strukturelle utviklingen, en snart seks år gammel NOU om akuttmedisinsk beredskap og en Stortingsmelding om samme viktige tema, har de sentrale helsemyndighetene enda ikke klart å ferdigstille en avklarende forskrift for prehospital akuttmedisin (24-25). Dermed blir mange sittende på gjerdet og vente mens ting skjer usystematisk og ustrukturert. Det er det motsatte av et kvalitetssystem og stikk i strid med målene om ensarta standarder og lik struktur på landsbasis.
Nye faggrupper utfordrer allmennlegene
Stadig nye faggrupper utvikler akuttmedisinsk kompetanse og akuttmedisinske kvalitetssystemer. Vi har få felles møteplasser for disse faggruppene og enda færre felles planer og mål med klar ansvarsdeling. Tilfeldighetene rår. Diskusjonen går i mange miljøer, og et tilbakevendende tema er allmenn-legens plass i de prehospitale akuttsystemene. Nye grupper har skaffet seg ny kompetanse og har planer for framtida:

o Ambulansepersonell er ikke lenger "sjåfører", men fagmedisinsk personell med til dels betydelige kompetanse, høye ambisjoner og seriøse planer for egen fagutvikling. Nylig ble det første nasjonale, høgskolebaserte etter- utdanningstilbudet for ambulansepersonell etablert som forsøksordning ("Paramedicutdanningen" på Høgskolen Lillehammer, se: http://paramedic.hil.no/#). Målet er regionale høgskoletilbud for paramedicutdanning i hele landet.
o AMK-operatørene skolerer seg og følger nasjonale standarder for fastsetting av hastegrader, telefonråd til innringer og prehospitale responsmønstre.
o I mange områder har ambulansepersonell delegert myndighet fra lege til å gjennomføre behandlingstiltak på et høyere nivå enn for eksempel sykepleiere på sykehjem eller i lokalsykehusenes akuttmottak.
o Det er innført både fagbrev og autorisasjonsordning for ambulansepersonell.
o Redningsmenn i den statlige nasjonale luftambulansetjenesten skaffer seg bred kompetanse og skal i løpet av kort tid ha samme faglige kompetanse som ambulansefag- arbeidere.
o Mange "prehospitale akuttsystemer" jobber systematisk med utvikling av kvalitetssystemer med grundig dokumenterte "systembøker" der prosedyrer og handlingsmønstre er fastlagt og revideres regelmessig. Dette skjer ofte i regi av de nye helseforetakenes "driftsorganisasjoner" for ambulanse- og nødmeldetjenesten.
o Menneskelige faktorer (human factors) og lederskapskvaliteter har avgjørende betydning for kvaliteten på teamarbeidet i akuttsituasjoner. Uansett profesjonstilhørlighet forventes at teamleder er veltrent ikke bare mht algoritmer og formalkunnskaper, men også gir teamet struktur og trygghet i akuttsituasjonen (26).
o Det arbeides med etablering av nasjonale registreringssystemer som vil kunne måle systemkvalitet i form av overlevelse og sykelighet etter livstruende hendelser ("Utstein"-basert hjertestansregister, nasjonalt traumeregister, nasjonalt hjerteinfarktregister)
o Det er etablert flere prehospitale kompetansesentra både regionalt og nasjonalt, men stort sett drives disse av sykehusbaserte akuttmedisinere
Felles for mange av "ikke-legegruppene" er at de jobber svært strukturert med opplæring, systemforståelse, ledertrening og prosedyredisiplin. Tilsvarende systematisk trening savnes blant allmennleger.

Seks forslag til enkle tiltak
For å komme i takt, utvikle samhandlingsrutiner og sikre allmennlegenes faglige lederskap i prehospital akuttmedisin, kan det være nyttig å etablere noen felles strukturer og møteplasser i lokalsamfunnet. Forslaget om "lokale akuttmedisinske team" som ble presentert i "Akuttmeldingen" var et reflektert forslag om å etablere et strukturert sam-spill mellom kommuneleger, fagpersonell på sykehjem og LV-operatører og lokalt ambulansepersonell (25). Lite har skjedd, og noe må skje. Her er noen enkle forslag til tiltak som burde kunne diskuteres og gjennomføres nasjonalt uten store investeringer for å heve kvaliteten på den prehospitale akuttmedisinen:
1. Alle allmennleger med vaktansvar gjennomfører regelmessig praktisk akuttmedisinsk teamtrening og utstyrskontroll sammen med lokale LV-sentraloperatører, sykehjemspersonell, legekontorets personell og ambulanse-personell - gjerne organisert av ambulansepersonell slik det gjøres bl.a. i Tana kommune (5). Treningen er obligatorisk og dokumenteres. Vikarer må gjennomgå trening før selvstendig vaktansvar.
2. Allmennleger sertifiseres årlig minst i standard AHLR-rutiner sammen med ambulansepersonell i tråd med den nasjonale kursmodellen (27).
3. Det utvikles en kursmodell for tverrfaglige, årlige kurs i prehospital akuttmedisin med spesielt fokus på distriktskommuner med lang avstand til sykehus. Kursene kan med fordel gjennomføres for hvert enkelt akuttsykehus sitt lokalsykehusområde.
4. Hvert legevaktdistrikt har et eget tverrfaglig råd for akuttmedisin som har ansvar for lokale rutiner, systembøker og regelmessig gjennomgang av akuttsituasjoner som har vært i distriktet.
5. Aplf / NSAM etablerer et eget forskningsutvalg for prehospital akuttmedisin finansiert av Helsedepartementet og Legeforeningens kvalitetsmidler.
6. Det arrangeres en egen nasjonal, årlig kongress i pre- hospital akuttmedisin - eller kanskje bedre: "Distrikts-akuttmedisin".

Framtida: Allmennlegen - på veg ut eller inn?
Det er ikke tilgjengelig dokumentasjon som kan belegge påstanden om at mange allmennleger vegrer seg mot å engasjere seg faglig og fagpolitisk i prehospital akuttmedisin. Likevel er det en klar tendens til at mange kolleger i allmennmedisinen vegrer seg for å ta en aktiv og oppsøkende rolle i forhold til nye utfordringer i akuttmedisinen. Det er lett å skjønne at travle kontordager og nye krevende administrative oppgaver spiser av overskudd til egentrening, lederutvikling og teambygging i eget lokalmiljø. Når fagpersonell i ambulansetjenesten villig påtar seg stadig flere oppgaver, og AMK sender sykehusbaserte spesialressurser før allmennlegen får tid til å reagere, er det selvsagt lett å resignere.

Mange allmennleger tar likevel et aktivt ansvar for lokale akuttmedisinske systemer. Mange, kanskje spesielt unge, allmennleger er entusiaster og pådrivere for utvikling av lokale akuttmedisinske kvalitetssystemer. Dessverre ofte ganske aleine som "ensomme svaler". De holder seg oppdaterte, passer på at rutiner utvikles, fungerer og følges, tar ansvar for medikamentopplæring og formell delegering til områdets ambulansepersonell. De stiller opp i akuttsituasjoner og fungerer som gode ledere for det "lokale akuttmedisinske team". De organiserer psykososialt støttearbeid og tar vare på egne fagfolk etter innsats. Og på seg sjøl, får vi håpe.

Tar dere utfordringen?
Det er viktig at norsk allmennmedisin nå bestemmer seg for å spille en ledende rolle i dette fagfeltet. Allmennlegen - som oftest er den geografisk nærmeste legeressursen - er en viktig forutsetning for bygging av kvalitetsteam for påregnelig kjapp og fagmessig prehospital innsats i lokalsamfunnet. Slik innsats redder liv og leveår. Befolkningens tillit til helsevesenet måles blant annet etter funksjon i kritiske situasjoner. Det kan godt gå dårlig, men systemene må fungere. Det kravet stiller befolkningen med rette.

Tar allmennlegene utfordringen eller skal oppgavene over-tas av nye høyspesialiserte legegrupper og ambulansepersonell?
Saken omtalt i rammen nederst på siden vakte nylig oppmerksomhet i media fordi Helsetilsynet mente den aktuelle tilsyns- legen ved et sykehjem ikke gjorde nok for å ta ansvar både for undersøkelse og behandling av en pasient med pustevansker. Spesielt fokuserer de andre teammedlemmene fraværet av ledelse. Det er flere syn på allmennlegens oppgave og ansvar i det lokale akuttmedisinske teamet, og det er lett å forstå at mange fristes til å overlate ansvaret for akuttsituasjonene i stadig større grad til ambulansefagfolkene som sjøl tar et betydelig ansvar for egen kompetanse og vedlikehold av ferdigheter.

Noen - kanskje mange - mener at akuttmedisinen ikke er kvantitativt viktig i en travel primærmedisinsk hverdag. De tar seg ikke tid til egen faglig oppdatering og glemmer snart å "spille piano". Ferdigheter svekkes i prosedyrer som basal og avansert gjenoppliving, luftvegskontroll og venekanylering, De kjenner ikke etablerte algoritmer og behandlingsstandarder. Motivasjonen for aktiv ledelse av akuttinnsats styrkes ikke av dette.

Referanser
1. Lexow K, Skogvoll E, Sude K, Steen PA. Nye retningslinjer for basal og avansert hjerte-lunge-redning av barn og voksne. Tidsskr Nor Lægeforen 2002;122:282-4
2. Marsch S, Müller C, Marquardt K et al. Human factors affect the quality of cardiopulmonary resuscitation in simulated cardiac arrests. Resuscitation 2003;
3. Brattebø G, Wisborg T. Organisering av traumemottak ved norske sykehus. Tidsskr Nor Læreforen 2001;121:2364-7
4. Brattebø J. Brattebø G, Wisborg T, Lønn R, Pillgram-Larsen J, Brønstad A. Hvordan øve kirurgiske team i skadebegrensende kirurgi? Tidsskr Nor Lægeforen 2001;121:1513-5
5. Brandstorp H. Personlig meddelselse
6. Husum H, Gilbert M, Wisborg T. Save Lives Save Limbs. Penang, Malaysia: Third World Network 2000 (Boka kan bestilles fra Tromsø Mineskadesenter på www.traumacare.no)
7. Husum H, Gilbert M, Wisborg T, Van Heng Y, Murad M. Rural Prehospital Trauma Systems Improve Trauma Outcome in Low-Income Countries: A Prospective Study from North Iraq and Cambodia. J Trauma. 2003;54:1188-1196
8. Larsen MP, Eisenberg MS, Cummins RO, Hallstrom AP. Predicting survival from out-of-hospital cardiac arrest: a graphic model. Ann Emerg Med 1993; 22: 1652-8.
9. Rawles JM. Quantification of the benefit of earlier thrombolytic therapy: five-year results of the Grampian Region Early Antistreplase Trial (GREAT). J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1181-
10. Boersma E, Maas ACP, Deckers JW, Simoons ML. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet 1996; 348: 771-5.
11. Lecky F. Woodford M, Yates DW. Trends in trauma care in England and Wales 1989-97. Lancet 2000;355:1771-5
12. Holtan Folkestad E, Gilbert M, Steen-Hansen JE. Når det haster - prehospitale responstider I Vestfold og Troms I 2001. Tidsskr Nor Lægeforen 2004;124:324-8
13. Pell JP, Sirel JM, Marsden AK, Ford I, Cobbe SM. Effect of reducing ambulance response times on deaths from out of hospital cardiac arrest: cohort study. BMJ 2001; 322: 1385-8.
14. Rørtveit S, Meland E. Utplassering av hjertestartarar - nyttar det? Tidsskr Nor Lægeforen 2004:124:316-9
15. Rørtveit S, Meland E. Hjertestartargrupper med lekfolk i spreiddbygde område. Tidsskr Nor Lægeforen 2004: 124:320-1
16. Wisborg T,Brattebø G. Confidence and experience in emergency medicine procedures. Scand J Prim Health Care 2001;19:99-100
17. Thesen J, Mosevoll TD, Malterud K Hjerte-lunge-redning i kommunehelsetjenesten - enkelt program for opplæring og vedlikehold. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 322-3
18. Steine S, Finset A, Lærum E. Hva er viktig for pasienten i møtet med allmennpraktikeren? Tidsskr Nor Lægeforening 200;120:349-53
19. Lewis RJ. Prehospital care of the multiple injured patient. The challenge of figuring out whet works. JAMA 2004; 291:1382-4
20. Loumann Nielsen S, Lippert FK. Præhospital og akut- medicinsk forskning - en nødvendighed med vanskelige vilkår. Ugeskr Læger 2003;45:4283
21. Bjørshol CA. Ferdigheter i basal hjerte- lungeredning. En undersøkelse blant helse- og redningspersonell utenfor sykehus. Tidsskr Nor Lægeforen 1996;116:508-11
22. Lexow K. Unødvendig hjertedød - en utfordring! Tidsskr Nor Lægeforen 1999;119:781
23. European Resuscitation Council. International guidelines 2000 for Cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. Resuscitation 2000;46:1-448
24. Norges offentlige utredninger. Hvis det haster…Faglige krav til akuttmedisinsk beredskap. NOU 1998: 9. Oslo: Statens forvaltningstjeneste, Seksjon statens trykning, 1998. (http://odin.dep.no/hd/norsk/publ/utredninger/ NOU/030005-020022/index-dok000-b-n-a.html (11.9.2002).)
25. St.meld. nr. 43. (1999-2000). Om akuttmedisinsk beredskap. (http://odin.dep.no/hd/norsk/publ/stmeld/030001-040003/index-dok000-b-n-a.html (11.9.2002).)
26. Cooper S, Wakelam A. Leadership for resuscitation teams: "Lighthouse Leadership". Resuscitation 1999;42:27-45
27. AHLR. Norsk grunnkurs i avansert hjerte-lungeredning. Norsk Resuscitasjonsråd

Instituttets hovedside
UiBs Hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag,
Oppdatert 27.06..2004
John Leer