Nr 4 2004- Årgang 33

 

Klamydia blant unge i Norge

AV MARIA ROMØREN

Forekomst
Klamydia i allmennpraksis er for alle praktiske formål klamydia hos unge og unge voksne. Det er på legekontoret det blir tatt flest klamydiaprøver, og allmennpraktikere spiller en viktig rolle i arbeidet med å redusere forekomsten av infeksjonen. Laboratoriene har meldeplikt for positive klamydiaprøver, og vi vet at av de 250 000 prøvene som blir tatt årlig i Norge, er om lag 15 000 positive. Majoriteten av disse er fra kvinner under 25 år. Selv om vi ikke har oversikt over prevalensen i ulike befolkningsgrupper, er det kjent at forekomsten er høyest blant seksuelt aktive unge. At de fleste som får påvist smitte er kvinner, viser naturligvis bare at gutter sjeldnere testes, og dessverre også at smitteoppsporingen ikke er god nok.

Symptomer og komplikasjoner
Infeksjonen forløper oftest uten symptomer: 60-80 prosent av kvinner og 30-50 prosent av menn merker ingenting. Mulige symptomer er svie ved vannlating og utflod, plager som kan gå over av seg selv og ikke nødvendigvis fører til legesøking. Udiagnostisert vil bakterien oftest forsvinne i løpet av ett til to år.


Det er følgetilstandene hos kvinner som gjør klamydia til et viktig problem - både for enkeltpersoner og i folkehelseperspektiv. En rekke tilstander, for eksempel ekstrauterine graviditeter og infertilitet, kan oppstå både på grunn av og uavhengig av klamydia. Det er derfor vanskelig å finne gode tall både for forekomsten av komplikasjonene og andelen av disse som kan tilskrives klamydiainfeksjon. Heldigvis ser det ut til at en enkelt infeksjon ikke er så farlig for fertiliteten som tidligere antatt. Langvarig infeksjon og flere episoder med smitte øker risikoen for komplikasjoner.

Uspesifikk uretritt og cervicitt
Menn med uretrittsymptomer har en sjelden gang gonoré, 25-50 prosent har klamydia, mens de resterende har en infeksjon som ikke kan påvises ved rutine laboratoriediagnostikk. Det kan være intrauretral herpes simplex eller kondylomer, men oftest skyldes plagene mykoplasma eller ureaplasmabakterier. Hos kvinner gjelder lignende tall for cervicitt. Når symptomatiske pasienter har negative laboratoriefunn kan forklaringen være en falsk negativ prøve eller en uspesifikk uretritt/cervicitt. Tar du deg tid til å mikroskopere, vil du se at et utstryk farget med metylenblått fra uretra og/eller cervix vil vise økt antall betennelsesceller (>4 per synsfelt i 100x forstørrelse). Uspesifikk uretritt og cervicitt er en eliminasjonsdiagnose, og disse pasientene skal også behandles med azitromycin 1 g. Fast partner skal ha behandling, videre smitteoppsporing gjøres ikke.

Teststrategier
Hvem skal testes for klamydia i allmennpraksis? Ofte ber pasienten selv om en prøve, ofte byr anledningen seg når pasienten likevel får utført en gynekologisk undersøkelse, og av og til bør det vurderes om pasienten skal få tilbud om prøve selv om de kommer for noe annet. Det er tre hovedstrategier ved prøvetaking (se tabellen s. 13). Det er enighet om at både pasienter med symptomer på genital infeksjon, pasienter med andre seksuelt overførbare sykdommer og smittekontakter bør testes.

Screening, derimot, har vært mye diskutert. Hensikten med screening er å fange opp asymptomatiske infeksjoner: for å redusere risikoen for komplikasjoner hos pasienten og for å hindre at infeksjonen blir spredt videre og forårsaker komplikasjoner hos andre. Men får vi testet dem som har størst risiko for smitte? I hvor stor grad kan screening redusere forekomsten av komplikasjoner? Påfører vi pasientene unødige bekymringer? Og hva slags signaleffekt har det at vi stort sett bare tester kvinner?

Å forebygge komplikasjoner har en klar helsegevinst, men også en økonomisk gevinst: man sparer utgifter på behandling av bekkeninfeksjoner, ekstrauterine gravi- diteter og infertilitet. Siden testing på klamydia er relativt dyrt, er det gjort mange studier for å finne frem til kostnadseffektive screeningstrategier: hvor høy skal prevalensen i populasjonen være for at screening skal lønne seg? Resultatene varierer fra to til åtte prosent, blant annet avhengig av hvor mange komplikasjoner man antar man kan forebygge og hvordan kostnadsberegningene er gjort.

Hvordan skal man drive fornuftig screening for klamydia i allmennpraksis? Mange vestlige land anbefaler å teste risikogrupper. Fordi infeksjonen er vanligst blant unge, er det noen land som baserer sin screeningstrategi bare på alder (for eksempel ungdom under 20 år). Andre legger inn spørsmål om antall partnere siste år, prevensjonsbruk eller symptomer på infeksjon. I Norge har man valgt å anbefale at alle under 25 år bør tilbys test etter partnerskifte. Generelt tas det for mange prøver i allmennpraksis: mange leger ønsker heller å være sikker på å ikke overse en infeksjon enn å drive mest mulig samfunnsmessig kostnadseffektiv virksomhet. For asymptomatiske pasienter både under og over 25 er det alltid nyttig å gjøre en risikovurdering før prøvetaking. Har pasienten fast partner eller til- feldige partnere? Hva med kondombruk? Sex på ferie?

o Test aldri på klamydia uten å drøfte med pasienten om det er indikasjon for prøven
Dersom du finner indikasjon for prøvetaking, bør du også benytte anledningen til å gi saklig informasjon om ulike seksuelt overførbare sykdommer. Kan pasienten nok om smittemåter, risiko og prevensjon til å unngå smitte senere? Ofte blir det liten tid i allmennpraksis. Prat mens pasienten skifter - eller gi, som en pragmatisk løsning, skriftlig informasjon.



Prøvetaking
Det er ikke uvanlig at unge kommer til legen og ber om å bli "testet for alt". Dersom de ikke har noen plager, og klinisk undersøkelse er normal, er klamydia den eneste infeksjonen det er aktuelt å lete etter. Alle medisinsk-mikrobio- logiske laboratorier tester på klamydia både i urin og i penselprøver fra uretra hos menn og cervix hos kvinner. Vi vet ikke eksakt når laboratorieprøver kan forventes positive etter smitte, så det anbefales å vente til en uke etter eksponering før prøven tas.

Den diagnostiske testen er den samme uavhengig av prøvemateriale. Samtlige laboratorier benytter nukleinsyreamplifiseringstester med en spesifisitet på 99-100 prosent og en sensitivitet på over 90 prosent. Penselprøve tas enkelt i forbindelse med klinisk undersøkelse, mens urinprøve først og fremst er egnet hos asymptomatiske pasienter. Urinprøven tas minst en time etter siste vannlating og bør samle opp de første 15-20 ml. Laboratoriene bruker ulike fabrikanter: noen anbefaler bruk av spesielle plastglass for urinprøven, og noen ønsker at prøvene skal være nedkjølt før transport. Kontakt laboratoriet du benytter om prøvetakingsutstyr og transportrutiner, og les bruks- anvisningen!


Siden mange unge kvier seg for undersøkelse og prøvetaking, bør urinprøve tilbys på alle legekontorer. Urinprøve er for menn minst like god som penselprøven, for kvinner litt mindre sensitiv - men allikevel helt klart et aktuelt alternativ. Store studier har vist at vaginalpensel, som kan tas av pasienten selv, er like god som en cervixprøve. Det er ikke usannsynlig at dette kan tilbys kvinner i Norge i løpet av de nærmeste årene.



Nye strategier for å redusere forekomsten av klamydia
Til tross for stor innsats for å redusere forekomsten av klamydia, har antall rapporterte tilfeller årlig holdt seg relativt stabilt. Det å finne fram til smittede menn er det viktigste målet i arbeidet med å få bukt med epidemien. Bedre smitteoppsporing er helt nødvendig, og her spiller allmennpraktikerne en sentral rolle. I tillegg er nye strategier under utprøving for å få flere unge til å teste seg, for eksempel hjemmeprøvetaking. Det har allerede vært gjort et mindre prosjekt på hjemmeprøver i Oslo, og Folkehelseinstituttet planlegger en større utprøving i samarbeid med andre. Det finnes foreløpig ikke tester man kan utføre hjemme og få svar på umiddelbart: per i dag må pasienten ta prøven hjemme og sende den til et laboratorium. Testresultatet kan sendes i posten, eller eventuelt direkte til personens lege. Ved positivt prøvesvar blir pasienten bedt om å kontakte lege for behandling og smitteoppsporing.

I et pågående prosjekt i Bærum går helsepersonell ut til avgangsklasser på videregående og informerer om klamydia. Deretter får elevene prøvetakingsutstyr, og de som ønsker det kan levere en prøve senere på dagen. Allmennpraktikere har også diskutert om unge burde få adgang til å komme på kontoret for å ta en urinprøve på klamydia uten legekontakt. Foreløpig er verken hjemmeprøver, "1 ad-tester" eller tilbud til skoleelever blitt rutine, men her vil det antakelig skje forandringer i løpet av de nærmeste årene.

Smitteoppsporing: idealet eller kompromisset
En kvinne er kalt inn til konsultasjon på grunn av en positiv klamydiaprøve. De fleste allmennpraktikere oppfordrer pasienten til å be partnere kontakte lege, eller hun får med seg en dobbeltresept til seg selv og sin faste partner. Legen følger ikke opp om partnerne informeres, kommer til undersøkelse eller får behandling.

Smitteoppsporing er en av de største utfordringene i arbeidet med å redusere forekomsten av klamydiainfeksjoner. Vi skal hindre reinfeksjon hos pasienten ved å sikre at partnere blir behandlet, vi skal hindre følgetilstander hos smittekontakter, og vi skal stanse videre spredning av smitte. Verdens helseorganisasjon har utarbeidet tre prinsipper som bør følges for å sikre etisk riktig smitteoppsporing. Konfidensialitet er det viktigste, at kontakten ikke får vite hvem indekspasienten er, og at pasienten ikke får vite noe om kontaktens eventuelle besøk hos legen. I tillegg skal smitteoppsporingen være basert på frivillighet, og smittekontaktene må sikres rask og gratis veiledning, undersøkelse og behandling.

Det er pasientens fastlege eller annen diagnostiserende lege som etter Smittevernloven har ansvaret for å både gi personlig smitteveiledning og å iverksette smitteoppsporingen (http://www.lovdata.no/all/nl-19940805-055.html). Legen er forpliktet til å kartlegge hvem smitten kan komme fra, hvem smitten kan være overført til, og å sikre at disse får tilbud om undersøkelse, rådgivning og behandling. Likevel viser det seg at få helsestasjoner og allmennpraktikere driver aktiv smitteoppsporing. En studie fra før smittevern- loven ble innført viste at bare to av ti allmennleger og en av ti gynekologer foretok aktiv smitteoppsporing. Dette er ikke tilstrekkelig til å få ned insidensen av infeksjonen. Det var et håp med Smittevernloven at allmennlegene skulle ta større ansvar for smitteoppsporing, men hvorvidt dette har skjedd, har vi ikke informasjon om.

Den optimale strategi for smitteoppsporing kan være avhengig av om vi tar utgangspunkt i pasienten eller bruker et videre folkehelseperspektiv. Å la pasienten ta med resept eller medisin til partner har i noen studier vist seg å være mer effektivt hvis man kun ser på reinfeksjon hos pasienten. Det er en klar fordel at partneren får mulighet til rask behandling samtidig som indekspasienten. Det å sende med kvinnen en ekstra resept til partnere er dessuten også en enkel løsning for en travel allmennpraktiker. Men ulempene er like åpenbare - og flere: pasienten må ta hele belastningen med å informere partner om sykdom, vi har ingen kontroll med at partnere blir informert eller tar medisinen, og vi mister muligheten til å bryte smittekjeden. Partnere bør alltid undersøkes før behandling, og hvis vedkommende har en positiv klamydiaprøve, blir denne indekspasient for smitteoppsporing. Husk at det er alltid en tredjeperson bak en smitteoverføring!

Strategi for smitteoppsporing må legges i samråd med pasienten. Ønsker vedkommende å kontakte partnere selv, eller å få hjelp av legen? Smitteoppsporing skal være basert på frivillighet, og god informasjon gir lettere samarbeid. Du bør bruke litt tid på å opparbeide tillit og la pasienten få følelsen av at han eller hun deltar i arbeidet med å hindre smittespredning. Pasienten må forklares om taushetsplikten og om betydningen av smitteoppsporingen. Det er viktig å vise at en har forståelse for at det kan være ubehagelig å skulle kontakte partnere, og du må ta hensyn til eventuelle problemer som kan oppstå i en par-relasjon når en av dem får påvist en klamydiainfeksjon. Det er naturlig å ta utgangspunkt i seksualanamnesen siste året. Uansett strategi kan det være lurt sammen med pasienten å notere ned navn og eventuelt adresser på aktuelle kontakter. Listen kan arkiveres, for eksempel i en egen "oppsporingsperm", og makuleres når kontaktene har fått tilbud om diagnostikk og behandling.

Behandling
Klamydia behandles effektivt, også hos gravide, med azitromycin 1g: 95 prosent vil være smittefrie etter en uke. En eventuell kontrollprøve må vurderes individuelt. Ved persisterende symptomer, eller dersom pasienten er seksuelt aktiv og det er risiko for reinfeksjon, anbefales det en ny prøve fem til seks uker etter at pasienten har tatt tablettene. Forsøk å sørge for at faste partnere får behandling samtidig. Ideelt sett bør pasienter med positiv klamydiaprøve få og ta tablettene på legekontoret (direkte observert behandling).

På grunn av høy sannsynlighet for smitte, og muligheten for falsk negativ prøve, anbefales det at alle pasienter som forteller at de har hatt en partner med positiv klamydiaprøve, få behandling og informasjon umiddelbart som om de skulle være smittet. Det skal naturligvis også tas en klamydiaprøve, og dersom denne er positiv, må smitte- oppsporing iverksettes.

Bakgrunnslitteratur
1. Harald Moi og Jan Martin Maltau. Seksuelt overførbare infeksjoner og genitale hudsykdommer. Gyldendal 2002.
2. Klinikk for seksuell opplysning. Metodebok 2000.
3. Aavitsland P, Lystad A. Indikasjoner for testing for seksuelt overførte infeksjoner med Chlamydia trachomatis. Tidsskr Nor Lægeforen 1995; 115: 3141-4.
4. Aavitsland P, Lystad A. Smitteoppsporing ved seksuelt overførte sykdommer. Smittevernmessig viktig, etisk riktig. Tidsskr Nor Lægeforen 1993; 113: 1203-4.
5. Aavitsland P, Lystad A. Smitteoppsporing ved genitale chlamydiainfeksjoner. Tidsskr Nor Lægeforen 1992; 112: 1719-22.
6. Aavitsland P. Chlamydiadiagnostikk. Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119: 2315.

Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikkelen?
Inspirerer den deg til å skrive noe selv?
Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Ivar Skeie. Kontakt ham på ivskeie@online.no

Instituttets hovedside
UiBs Hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag,
Oppdatert 27.06..2004
John Leer