Nr 5 2004- Årgang 33

Bokanmeldelser

"I begynnelsen er samtalen"

John Nessa
Medisin og eksistens. Samtale og psykodynamikk i allmenmedisin
208 sider. Oslo Gyldendal akademisk, 2003.
Pris NOK 280 ISBN 82-05-31420-9.

"Klokskap er akkumulert og anvendt kunnskap" skriver John Nessa. Sin egen erfaring og kunnskap har han som kommunlege i Hjelmeland kommune i Rogaland i 20 år og som 1. amanuensis ved Universitet i Bergen hvor han også tok sin doktorgrad: "Talk as medical work".

Møtet mellom pasient og lege er vårt viktigste læringssted. Selv har John Nessa hatt over 50000 konsultasjoner med pasienter i løpet av doktorlivet sitt. Refleksjon rundt disse samtalene er bokas prosjekt. Og for å forstå og lære henter han kunnskap fra andre fagfelt og andre spesialister: språk, filosofi, skjønnlitteratur og flere psykoterapeutiske tradisjoner. For som han sier: Vi tror vi kan samtale med våre pasienter, men det er vist om igjen og om igjen at det er her vi kommer til kort. "Den allmennmedisinske samtalen egner seg ikke for nybegynnere. Tvert i mot er dette en side ved klinisk praksis en aldri blir fullt utlært i".

Han begynner bibelsk:"I begynnelsen er samtalen". Dette kapitlet er bokas viktigste. Her setter han dagsorden for hvordan han mener legekunst skal utøves i dag i Norge med autonome, selvstendige og meningsberettigete pasienter. Han viser stor respekt for den enkelte pasient og ser store muligheter i det faget vi forvalter. Det å kunne samtale skikkelig er selve forutsetningen for å diagnostisere og behandle sammensatte helseproblemer. Dette er derfor ikke en særinteresse for dem som er opptatt av psykiatri, Nessa henvender seg til alle allmennmleger. Som leger skal vi hjelpe våre pasienter til å møte sine hverdagsproblemer og til å styrke sin selvtillit.

I kapittel 2 henter han kunnskap fra språkvitenskap og kommunikasjonsteori, og i kapittel 3, Narrativ Medisin, setter han fokus på pasientens egen historie. Vi må kjenne pasientens historie for å kunne bidra til å gi mening og retning i dette menneskes liv. I kapittel 4 har han en oversikt over utviklingspsykologi. I kapittel 5 kommer han innom de psykoteraputiske tradisjonene som han mener kan bidra også innen allmennmedisin: kognitiv terapi, interpersonell psykoterapi, personsentrert terapi og eksistensiell psykoterapi. Dette må nødvendigvis bli forenklete fremstillinger, men han peker på relevant annen litteratur til fordypning.

Til slutt omtaler han legerollen i Norge i dag. Kapitlet heter "Mellom allmakt og avmakt: Hva legen kan og ikke kan". Han viser stor respekt for pasienten som oppsøker legen, han har ikke sans for kolleger som oppfatter pasienter som vanskelige personer med urimelige krav. Vi må selv definere vårt faglige ståsted, ikke være redde for å si at vi ikke kan. John Nessa låner andre yrkesrollers agenda når han sier at vi skal være "jordmødre" og "redaktører" i andre menneskers liv. Han er ambisiøs: Samtidig advarer han mot forandringskåtskap fra psykoterapeuters side. Vi må respektere pasienters valg.

Mange kolleger vil bli skremt av en ambisjon om å spille så stor rolle i pasienters liv. Vi skal ikke leke psykologer eller psykiater, men dette er heller ikke Nessas poeng. Som allmennleger har vi et viktig ståsted, vi undervurderer det unike møtet vi har med pasientene og det faget vi forvalter. Ikke minst etter fastlegereformen har vi som doktorer fått et stort terapeutisk potensiale. Bokas utfordring til den enkelte lege er å reflektere, lære, og endre seg fordi relasjonen mellom lege -pasient er i stadig endring. Utfordringen til fagmiljøet er å føre en kontinuerlig diskusjon om hvor mye psykoteraputisk aktivitet en skal kunne forvente av allmennlegen. Denne boka er et flott utgangspunkt for begge disse utfordringene. Det er en bok som kan gjøre oss til bedre leger.

Les den!
Bente Aschim
Fastlege i Oslo

Finn Skårderud
Andre reiser
332 sider. Aschehoug, 2004.
Pris NOK 328. ISBN: 82-03-22983-2.

Finn Skårderud er lege og psykiater, og en kjent skribent. Han har skrevet fagbøker, ikke minst om spiseforstyrrelser, men er også en profilert litteratur- og filmkjenner. I to bøker, Uro (1998) og årets Andre reiser, binder han sammen refleksjon om kunst med refleksjon om menneskets livs- betingelser i det samfunnet, og hvilke ut-slag dette gir i vår helse og sykelighet. Jeg finner det derfor naturlig å omtale Andre reiser i Utposten, selv om det ikke er en medisinsk fagbok.

Men nettopp fordi dette ikke er en fagbok, gir den andre og kanskje like viktige innfallsvinkler til å forstå vår tids mennesker, også i rollen som legens pasienter. Å se menneskets livsproblemer og sykdom gjennom den medisinske vitenskapens filter, gir en delforståelse av menneskets virkelighet, men vi må ta oss i vare for å tro at vi gjennom denne tilnærmingen får tak i hele sannheten. Kunst, og kanskje særlig litteratur, er en annen måte å tilnærme seg verden på, og kunsten (og kanskje filosofien) kan være en kilde til en forståelse av verden og virkeligheten som ligger nærmere kjernen i fenomenene ("Das Ding an sich") enn den erkjennelse vi får gjennom vitenskap alene. For å bli en klok og "flink" lege, må man være noe mer enn en lege, man må ha noe mer enn det kan utvikle en til.

Dette "noe mer" er vanskelig å definere. Det bygger ikke minst på erfaringer vi får med oss i møte med mennesker. Som leger, og ikke minst allmennleger, får vi innblikk i andre menneskers liv i et omfang og i en dybde som sannsynligvis ingen andre yrkesgrupper har mulighet til. Men det er et spørsmål om kvantitet og kvalitet også her, det er refleksjonen over alle disse møtene som kan gi oss klokskap og den dypere innsikten enn det lærebøkene kan gi oss. Denne refleksjonen kan vi utvikle på flere måter, gjennom selv å tenke gjennom våre møter og gjennom å drøfte dem med andre, gjerne i organiserte sammenhenger. Men også de impulser vi kan få fra litteratur og annen kunst, kan være en viktig kilde til å utdype vår erkjennelse av og evne til å forstå mennesket i vår tid, altså våre pasienter.

Og det er ikke minst som inspirasjon til denne refleksjonen over våre møter, at Andre reiser kan være oss til hjelp. Med reisens mange varianter og former som inngangsport og en slags ledetråd, drøfter forfatteren en rekke sentrale sider ved det å være menneske i vår tid, den "senmoderne" æra. Han gjør dette med utgangspunkt i skjønn- og faglitteratur (særlig den nyere) og film, og dels med bakgrunn i egen erfaring som lege og terapeut.

Blant de temaer Skårderud drøfter, står det moderne arbeidslivet og hvordan det påvirker oss som arbeidstakere, sentralt. Med utgangspunkt i den amerikanske sosiologen Richard Sennet og hans bok "The corrosion of character."     The personal consequences of work in the new capitalism (1998) (på norsk: Det fleksible mennesket, Fagbokforlaget 2001) ser han nærmere på de krav som stilles i det moderne arbeidslivet, med sitt krav om "fleksibilitet", "tilgjengelighet", "effektivitet".
Skårderud skriver:
Et av Sennetts viktige poenger er hvordan den aggressive kapitalismen setter seg ideologisk i språket vårt, uten at vi evner å reflektere kritisk over det. Krevende ord som varsler uro, ord som fleksibilitet, dynamikk, forandring, risiko, kreativitet, til og med kaos, er blitt selvfølgeliggjorte som positive ord. Som psykiater synes jeg kaos er oppskrytt. Gamle ord som rutine, vane og tradisjon er blitt suspekte. Rutine stinker av ikke-dynamikk . Selvfølgelig ønsker vi å smake det dynamiske livet, og vil være en del av det fleksible. Men hvor går grensen mellom fleksibilitet og forstrekning, mellom tilpasning og opportunisme? (side 131).
Dette er problemer vi daglig møter hos våre pasienter, og som mange helsearbeidere også selv møter, ikke minst pga. de stadig mer omfattende omorganiseringer av helsevesenet.

Skårderud er også innom fenomenet "utbrenthet", et moteord og en motediagnose i de senere år. Han drøfter med utgangspunkt i den svenske medisinhistorikeren Karin Johannisson hvordan tidsånden virker inn på kroppens og sinnets følsomhet, og hvordan den finner uttrykk i hvordan vi blir syke. Andre tider har hatt sine "motediagnoser". Nostalgien, den sykelige hjemlengselen, var en utbredt alvorlig sykdom på 16- og 1700 tallet. På slutten av 1800-tallet var sykelig vandring, mennesker som vandret og vandret over svære avstander og som ikke husket noe særlig fra sine vandringer, en miniepidemi i Europa, før den etter 30 år forsvant. Mer kjent er den klassiske hysterien som særlig ble beskrevet av parislegen Jean Martin Charcot, men den forsvant også etter hvert. Skårderud stiller spørsmålet om smitten også når det gjelder utbrentheten delvis sitter i språket. Og om denne typen epidemiske diagnoser er et uttrykk for utmattelsen som skifter navn etter tidsånden. "Men uansett", som han sier, "utmattelse er det, og vi trenger gode navn å beskytte oss bak." Og dette er vel også et fenomen vi nærmest daglig møter på kontoret, den utmattede pasient.

Dette er bare et par smakebiter på temaer Skårderud er innom. Andre er hvordan den overveldende informasjonsflommen kan slå inn over enkeltindividene og føre til tilbaketrekning og regresjon, bl.a. annet belyst gjennom Erlend Loe: Naiv. Super, eller skillet mellom skam- og skyldkulturer. Her er ikke plass til flere detaljer, jeg bare gjengir overskriftene på hoveddelene i boka: Andre reiser - Kjærligheten - New York - Italia - Melankoli - De reisende - Kroppens grenser - Tidsreiser - Krenkelser - Siste reis - Sykdom - Hjemreiser.

Anbefales, vær så god!
Ivar Skeie

Nyttig og bra om ledelse og kvalitet i kommunehelsetjenesten
Petter Øgar og Tove Hovland
Mellom kaos og kontroll.
Ledelse og kvalitetsutvikling i kommunehelsetjenesten
260 sider. Gyldendal akademisk, 2004.
Pris NOK 299. ISBN 82-05-32649-5.

Førsteforfatter Øgar er velkjent aktiv fylkeslege og veileder i allmennmedisin i Sogn og Fjordane. Gjennom noen år har kontoret der produsert utmerkede og ofte humoristiske årsberetninger som vitner om en effektivitet og glede i arbeidet som nå har resultert i faglig meget sterk lærebok for kommunehelsetjenesten. Medforfatter Hovland er ved samme kontor og har bakgrunn som fysioterapeut. Dette balanserer fremstillingen bra og boka retter seg til alle aktører innen kommunehelsetjenesten.

Boken er delt i 12 hovedkapitler. Det foreligger oppsummering etter hvert kapittel med gode litteraturhenvisninger. Slik sett bør boken ha en sentral plass såvel i håndteringen av den praktiske hverdag som i utdanning for de profesjonelle helsearbeidere rundt i kommunene. Som en rød tråd går kvalitetsutvikling gjennom hele boken. Forfatterne har med sitt verk bidratt til å systematisere og kon-
kretisere dette feltet. De går heller ikke av veien for politiske momenter. Disse er balansert fremført og er nyttige for den enkelte helsearbeider i argumentering i lokale fora.

Boken er praktisk lagt opp og man finner både ledelses- teorier og tanker om privat helsevesen så vel som en helt jordnær gjenomgang av Vågsøy kommmunes kartlegging i listeform av den enkelte brukers hjelpebehov.
Ledelse, målsetting, prioritering og arbeidsprosessbeskrivelser er viet egne instruktive oversiktlige kapitler. Det er også sett på praktisk forbedringsarbeide samt satt opp ideer til samarbeid med spesialhelse-tjenesten, mediahåndtering og et eget kapittel om arbeidsmiljø og myndighetskrav. Boka er en utmerket veileder. Den er lettlest, oversiktlig og systematisk.

Den kan anbefales for studenter i helsefag og ledelse så vel som til den kommunansatte helsearbeider, både i diagnostikk og pleie.

Steffen Steffensrud, Spesialist i allmennmedisin

Instituttets hovedside
UiBs Hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag,
Oppdatert 17.11..2004
John Leer