Nr 6 2004- Årgang 33

AV INGVILD MENES SØRENSEN






Ingvild Menes Sørensen f 1969, medredaktør i Utposten. Uteksaminert fra UiTø 1998. Tre år som allmennpraktiker og helsestasjonslege etter turnus. Nå ansatt som ass.lege ved barne- avdelingen, Sykehuset Levanger.

Vi kjenner til det alle sammen, fra egen praksis, fra helsestasjonen, eller kanskje hjemmefra - barna som væter seg, enten om dagen eller om natten. I Norge er det nå en snittalder for full kontinens på dagtid på 3,5 år og på natt 4,5 år. I en studie av barn født i 1940 var 61 prosent tørre allerede
ved 1,5 års alder. Sammenlignet med barn født i 1970 var denne
prosentsatsen nede i 22. Det er lansert flere teorier om årsaken til denne utviklingen. - De nye bleiene holder fukten så godt unna at barna ikke kjenner de er våte. De har dermed heller ikke noe ubehag som stimulerer dem til å slutte med bleien. - Foreldre og barn tilbringer mindre tid sammen slik at vi bruker lengre tid på å lære barnas signal om når de må late vannet.

Som en kuriositet kan nevnes at i følge en studie utført i Afrika, ser man at barn kan være kontinent for urin allerede i fem måneders alder. Dette skyldes i følge forskerne at når mor bærer barnet tett inntil kroppen, klarer hun tydelig å ense den lille uroen som er i barnet før vannet lates. Hun reagerer raskt med å holde barnet ut fra kroppen for å slippe å få urinen på seg.
Denne stimulus fra mor er igjen med på å forsterke barnets signaler og bevissthet om at noe skal skje. Sistnevnte historie er kanskje ikke den vi presenterer for fortvilte foreldre som ikke får sitt barn tørt, men den sier noe om at det nytter. Kanskje sier den også noe om at det å bli kontinent handler om å oppøve evnen til å bevisst tolke signaler fra blære til hjerne og videre få et bevisst forhold til signalene den andre veien også. De fleste behandlingsopplegg for både dag- og nattvætere bygger i sin ytterste konsekvens på nettopp dette prinsippet - at barnet skal bli bevisst at blæra er full for så å selv kunne kontrollere om det er akseptabelt å late vannet eller ikke.

Når man er dag- eller nattevæter kan det føles som om man er "den eneste i verden" med dette problemet. Men statistikken sier noe annet. 15-20 prosent av dagens femåringer er fortsatt natt- vætere. Ved sju år er tallet redusert til ti prosent og ved 14 år to prosent. Felles for alle aldersgrupper er at det er noe flere gutter enn jenter. Ved dag-enurese er dette motsatt. Her er jentene i flertall. Dagtidsenurese har en prevalens på seks- sju prosent hos sju-åringer og fire-fem prosent hos 10-11- åringer. En like viktig sak å legge
merke til er at 35 prosent av alle dagvætere og barn med residiverende urinveisinfeksjoner har obstipasjon. Hos en del barn ser man en "multiproblematikk" med både dag- og nattvæting obstipasjon og evt enkoprese.

Behandlingen av barna kan være tid- og tålmodighetskrevende. En god kartlegging vil være et godt utgangspunkt og et godt redskap for å komme til mål. Barna selv trenger en viss porsjon av motivasjon. Noen har denne allerede når de kommer til legekontoret eller helsestasjonen, men de fleste kan opparbeide dette gjennom god veiledning. Det er sjelden noen nytte i å starte behandling før barnet er seks år. Da først har de en viss evne til å samarbeide om teoretiske ting, og de kan forstå enkel informasjon, (f.eks anatomi; fig 1) som er nyttig for deres egen jobbing med problemene.
Kartlegging - hvor mye, hvor ofte
De fleste foreldre tror de har en viss oversikt over barnets rytmer og problemer. Jeg vil likevel hevde at man ikke har en god oversikt over problemets omfang før man har en eksakt registrering av vannlatings- og avføringsrutiner samt vætinger og eventuelle avføringslekkasjer. En slik registrering kan man få til over en ukes tid i første omgang. Det vil si at barn og foreldre får "hjemmelekse" etter første oppmøte hos legen.

Hos rene nattvætere, er det sjelden misdannelser og infeksjoner som ligger til grunn for problemet. Det er som regel også alltid en normal blærefunksjon. En somatisk undersøkelse er derfor strengt tatt ikke nødvendig. Det kan likevel være greit - også av rent pedagogiske årsaker - å gjøre en enkel undersøkelse. Denne bør inneholde en ordinær status inkludert undersøkelse av ytre genitalia. I tillegg en enkel nevrologisk undersøkelse med inspeksjon av ryggsøyle, dype senereflekser og sensibilitet i undereks samt en rektaleksplorasjon hvor du gjør deg opp en mening om sfingtertonus. For dagvætere og enkopresepasienter er en slik somatisk status obligatorisk. En enkel urinstix hører med hos alle.

Dagvætere og barn med residiverende urinveisinfeksjoner vil kreve en ytterligere utredning med blant annet blærefunksjonsundersøkelser. Dette må gjøres på sykehus eller i pediatrisk poliklinikk. Fastlegen eller helsestasjonslegen kan starte utredningne med å rekvirere en UL nyre/urinveier. Denne undersøkelsen er uproblematisk for barnet å være med på, og den kan gi en god, første pekepinn om det foreligger anatomiske misdannelser som er med å forverre, evt er årsak til problematikken. Ved mistanke om infeksjoner er det viktig å sikre seg dyrkningsresultat av urin- prøvene. Det er ingen sikker UVI før man har et positivt dyrkningssvar. En del pasienter går rundt med den misforståelsen at de lider av hyppig blærekatar utfra flere stix med uspesifikke funn som passer med kliniske symptomer på aktuelle tidspunkt, uten at det er påvist signifikant mengde med bakterier ved dyrkning.

Behandlingsstrategier
Denne artikkelen er ikke ment å gi en uttømmende gjennomgang av behandlingsalternativer. Det finnes allerede en del gode artikler med konkrete behandlingsforslag av disse pasientgruppene, blant annet i Tidsskriftet 1/2001. En rekke firmaer har også laget gode registreringsskjemaer og "belønningskalendere" til bruk for familiene.

Jeg ønsker her å sette opp noen enkle guidelines og hovedprinsipper i motivasjonsterapi og blæretrening. Det er allerede nevnt alder for oppstart av behandling, og jeg vil holde fast ved at det sjelden er aktuelt å begynne før barnet er seks år. Det er da lettere for dem å samarbeide, og å selv være delaktig i prosessen som settes i gang. De kan også lettere ta del i den jobben de selv må gjøre (det å gå på do). Foreldrene blir påminnere og støttespillere. Kartleggingen som barnet og foreldrene har gjort hjemme må ligge til grunn for videre strategier. Den forteller oss om barnet har ett enkelt problem eller om det er sammensatt med flere faktorer. I sistnevnte tilfelle er det viktig å fokusere på èn del om gangen. Det er en aldri så liten jobb du setter barnet i gang med. Skal en forvente at de holder motivasjonen oppe, må de ikke ha for mye på en gang.

Laktulose og regelmessighet
Til tross for ulike problemstillinger (nattvæting, dagvæting, UVI, enkoprese), er det to ting man aldri må glemme. 35 prosent av alle dagvætere og barn med residiveredne UVI er obstipert. Skal man få en blære til å fungere, må den ha sin tilmålte plass. En tarm full av avføring, trenger derfor å behandles først. Det er ikke alle pasienter som tenker på treg avføring som noe problem. Men hvis registreringen viser at barnet har avføring to-tre ganger i uken, bør det ringe en bjelle hos legen. Det bør være lav terskel for bruk av laktulose og liknende bløtgjørende avføringsmidler. Også småklattete eller løsaktig avføring som stadig går i buksa (enkoprese), kan være et tegn på obstipasjon. Denne skal behandles først. Gjerne også med oppfordring om regelmessige "trykketider" en til to ganger i døgnet.

Vi er nå over i det neste stikkordet: regelmessighet. Faste tissetider på dagen inngår som en viktig del av behandlingen for flere typer lidelser. Også nattvætere profitterer på faste rutiner på dagtid. Har barnet en kombinasjon av dag- og nattvæting, er det viktig å ta seg av dagtidsproblematikken først. Med regelmessige tider, legger man gode vaner for å unngå at barnet "glemmer" å gå på do. Også de med hyppige vannlatinger har nytte av dette mønsteret. Da gjerne med en påminning om å ta seg god nok tid på toalettet slik at blæren blir skikkelig tømt. La barnet være med å legge opp til tidspunkt som passer best (fig 2). De fleste bør ha fem-seks toalettbesøk pr dag. Det er selvfølgelig lov til å gå oftere hvis trangen er der. Barn skal ikke gå å holde seg. Det kan medføre ufordelaktig utvidelse av blæren. Målet er likevel det antall ganger som er avtalt. Mellom hver kontroll bør barnet, sammen med foreldrene, ha fyllt ut minst ett til to ukes skjemaer med oversikt som beskrevet under avsnittet om kartlegging (se også figur 2)

Oppsummering
Momentene over her er ment som en gjennomgang av viktige prinsipper som bør ligge i bunnen i all enuresebehandling. For nattvætere fins det som kjent andre metoder som medikamentell behandling og alarmbehandling. Sistnevnte både i form av matter og trusealarm. Dette kan gjerne komme inn i behandlingen etter hvert. En del foreldre velger å ta barnet opp om natten for å unngå våte sengeklær. Hvis man treffer på rett og får barnet til å tisse, er det selvfølgelig en besparelse i form av mindre klesvask. Det er likevel viktig å være klar over at en slik "prosedyre" ikke har vist å gjøre barnet raskere fri for sin nocturi. Kanskje nyttig å vite for de familiene som er utslitt av å stå opp gjentatte ganger i løpet av natten "i tilfelle barnet må tisse".

Dagvætere krever en noe nøyere utredning (se over), og også her finnes mulighet for medikamentell behandling i ekstreme tilfeller. Motivasjonsbehandling og blæretrening er imidlertid bivirkningsfri, og det er ingen ting i veien for at man starter opp dette ute i praksis før man kjenner den eksakte årsaken til problemet.

Ikke alle barn med urinveisinfeksjon væter seg. Jeg har likevel valgt å nevne gruppen her fordi hovedprinsippene med regelmessige avføringsrutiner og regelmessige vannlatingstider er god forebygging for disse barna. Ved minst tre verifiserte (ved dyrkning) UVI hos jenter og en UVI hos gutter i løpet av ett år, skal barnet i tillegg følges opp med UL nyre/urinveier og eventuelt en miksjonscystografi eller gammacystografi. Sistnevnte undersøkelser gir god informasjon om blant annet tilstedeværelse av vesikouretral reflux og er spesielt indisert etter øvre UVI. (Obs! Se artikkel om strålehygiene s. 11-13).

Så var ikke overskriften myntet på høstværet likevel, men ta den gjerne med deg til det også. Og lykke til i ditt motivasjonsarbeid for de håpefulle små.

Trygderettigheter
Trygdekontoret gir rettigheter etter blåreseptordningen § 3.1 til inkontinens- utstyr for
- barn > 8 år med nattvæting
- barn > 5 år med dagvæting
Sengebeskytter kan være greit, men bleier bør kun brukes i korte "avlastningsperioder" for barn som trenger lang tid på å nå målet om full kontinens.
Grunnstønad: Ved "kun" enurese som problem er det sjelden man når opp til grunnstønadens minstesats. Rettigheten kan likevel bli gjeldende hvis barnet i tillegg har andre diagnoser som fører til mer- utgifter.

Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikkelen?Inspirerer den deg til å skrive noe selv? Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Ingvild Menes Sørensen. Kontakt henne på ingmenes@online.no

Instituttets hovedside
UiBs Hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag,
Oppdatert 26.01.2005
John Leer