Tyfoidfeber i Ytre Nordhordland legedistrikt. Smitteveier, insidens og letalitet i perioden 1854-83

Når en leser de gamle medisinalberetningene fra Ytre Nordhordland, er det åpenbart at tyfoidfeber var den sykdommen som medførte mest arbeid for distriktslegene. Det synes som om hyppigheten tiltok på 1830-tallet: "Aarsagen hertil turde maaskee søges i Fiskerierne, der i de senere Aar føres længer Vei fra Hjemmet ... Man ser ogsaa at Mortaliteten er langt ringere hersteds end under lignende Epidemier paa Østlandet" (1).

Sykdommen omtales under ulike navn, som tyfus, tyfoidfeber og nervefeber. Man trodde lenge at tyfus og tyfoidfeber var en og samme sykdom (2): "Jeg formaaer nemlig ikke at indsee andet end at Sygdommen er den samme, kun med en Localisation af Sygdomsstoffet til forskjellige Organer (Tarmcanalen og Huden)" (3).

Distriktslege Michael Krohn (1822-97) (fig 1) har beskrevet hvordan sykdommen kunne forløpe under en alvorlig epidemi: "Tarmblødninger og det alvorlige, vare usædvanlig hyppige, Bronchiter og hypostatiske Pneumonier med blodblandet Expectorat hørte til Reglen, forfærdelige Liggesaar, fuldstændig Døvhed, en overmaade langvarig Reconvalescents og i denne en stor Deel Eftersygdomme, hvoriblandt hydropiske Ansamlinger i Huden, Bug og Brysthuulhederne fornemmelig maa udhæves, ligesom det varede overmaade længe hos en stor Deel Syge inden Forstandsevnerne kom i den vanlige Orden. Hukommelsen tabtes hos Mange for længre Tid aldeles, medens de vandrede omkring sløve og ligegyldige for Alt" (4).

Miasmer eller smitte?

Sykdommens årsak var ukjent, men flere forhold talte for at forurenset drikkevann var av betydning. Omtrent samtidig med at John Snow (1813-58) gjorde sine berømte observasjoner av drikkevannskilder under koleraepidemien i London, hevdet den engelske allmennpraktikeren William Budd (1811-80) at tyfoidfeber kunne overføres på samme måte (5, 6).

I Norge var det distriktslegene rundt Bergen som sterkest hevdet smitteteorien (2). I 1865 argumenterte distriktslege Thomas Collett (1835-98) (fig 2) overbevisende for dette synet. Han kunne påvise smitteoverføring i hvert eneste tilfelle: "Min Mening er altsaa at Nervefeber her paa Vestlandet alene udbreder sig ved et Contagium ... Smittestoffets Sæde, ligesom Maaden hvorpaa det overføres fra den ene til den andre, er mangfoldig, blandt andet ogsaa gjennem den Syges Secreter og Udtømmelser" (7).

Distriktslege Krohn mente at sykdommen av og til utviklet seg spontant, særlig i de mer velstående strøkene i Lindås (8). Som hovedsak var han imidlertid enig i at dette var en smittsom sykdom, og i et foredrag i sunnhetskommisjonen legger han stor vekt på betydningen av rent drikkevann: "... en enkelt Læge, der imidlertid staar i stor og velfortjent Anseelse i Lægeordenen, har opstillet den mærkelige Paastand, at alle Cholera-Epidemier hovedsageligen maa tilskrives slet Drikkevand, og at andre epidemiske Sygdomme, heriblandt ogsaa den her saa almindelige Nervefeber, forplantes ved Vandet" (9).

Fra nysgjerrighet til smittefrykt

Michael Krohn var dypt sjokkert over de hygieniske forholdene i Manger: "Den Raahed og Uvidenhed, det Svineri og den Fatalisme som i høieste Grad karakteriserer Mangersværingerne, afgiver mere end tilstrækkelig Forklaring til at Sygdommen skaanede meget faa, der hvor den først slog ned; thi Friske og Syge deelte Seng sammen, all min Protest uagtet, idet jeg mødtes med det vanlige Omqvad: "Ska me ha Sjukdomen, ja'gu faa me han om me saa læste os ne i ei Kjista", og til mine Indsigelser mod at flere af Naboerne end høist nødvendigt tilsaa de Angrebne, blev der stedse svaret "me maatte være Hedninge, der me inkje ville sjaa te Naboen i sovorren Traang", en, som de syntes, uimodsigelig og saaledes ogsaa tilstrækkelig Grund til at faa tilfredsstillet sin utidige Nysgjerrighed med Hensyn til Sygdommens Gang, indtil de, og det ret snart, bleve tugtede herfor med et langvarigt Sygeleie for sig og sine, uden at gjøre andre klogere" (8).

Etter denne alvorlige epidemien i 1857 endret imidlertid folks holdning seg. De måtte innse at sykdommen var smittsom, og gjorde sitt beste for å unngå smitte. Da Thomas Collett tiltrådte som ny distriktslege i 1863, fikk han oppleve denne nye holdningen på kroppen: "Da jeg selv laa syg, var det ikke muligt at faae en Sygevogter her i Bygden, hvor stor Betaling der bødes" (10). Både Krohn og Collett ble smittet av tyfoidfeber kort tid etter at de kom til Ytre Nordhordland (11).

Troen på "profylaktiske" tiltak var imidlertid stor blant folk: "... mangfoldige Spektakler har jeg i Sandhed havt, fordi jeg under Epidemierne ikke har villet "gje dei noko i Munnen, hedl døive Sotten med forgiftig Røik", det vil sige uddele Qvannerod og bruke Chlorrøgningen, som tidligere af Lægerne har været brugt. "Gud signe dei so vist; men ka ska me gjæra med en sovorren Doktar, nær han inkje har aat dei so friskje va, dei lake have no fingje Sjukdomen, med dei værte de no te Liv hedl Dau, me Friskje tarv noko ha emot Lakheiten" (3).

Metode

Vedlagt medisinalberetningene finnes statistiske opplysninger over syke og døde av tyfoidfeber. Ytre Nordhordland ble opprettet som eget legedistrikt i slutten av 1853. Tallene for dette året gjelder derfor bare siste kvartal, og er ikke inkludert i analysen. Fra og med 1854 finnes imidlertid tall over syke og døde hvert år.

Bare pasienter som har vært under behandling av distriktslegen, er registrert. Tyfoidfeber ble imidlertid behandlet for offentlig regning, og lege ble benyttet i større grad enn ved andre sykdommer.

På nasjonalt plan tok det noe lenger tid før statistikken kan sies å være noenlunde fullstendig. Først fra begynnelsen av 1860-tallet kan tallene regnes som pålitelige (2). Opplysninger om nasjonal statistikk er hentet fra to ulike kilder (2, 12).

I sykelistene er pasientene fordelt over årets 12 måneder, og dessuten på kjønn og alder (eldre/yngre enn 15 år). De døde er fordelt over enda flere aldersgrupper. Denne kategoriseringen er imidlertid noe mangelfull de første årene.

For perioden 1854 til 1883 er det beregnet insidens og letalitet av tyfoidfeber i Ytre Nordhordland. Tilsvarende beregninger er gjort for hele Norge for perioden 1859 til 1883 (2, 12). Tallene er angitt som årsgjennomsnitt for hver femårs-periode.

 

Resultat

I perioden 1854-83 ble det registrert 1900 sykdomstilfeller og 106 dødsfall av tyfoidfeber i Ytre Nordhordland. Ialt 1011 ble registrert med kjønn, aldersgruppe og tidspunkt (måned). Blant disse var 519 (51%) kvinner og 492 (49%) menn, 246 (24%) under 15 år og 765 (76%) eldre.

Årsinsidensen viste store variasjoner fra år til år. Høyest insidens (18,4 per 1000) ble registrert i 1864, lavest i 1875 (0,4 per 1000). Ser man på gjennomsnittlig årsinsidens i femårsperioder, er det åpenbart at det skjedde en reduksjon omkring 1870 (tab 1).

 

Letaliteten lå i de fleste periodene omkring 5% i Ytre Nordhordland, mens nasjonale tall gjennomgående viste en letalitet i overkant av 10% (tab 1). Alderen er kjent for 52 av de 106 som døde. De fleste dødsfall skjedde i aldersgruppen 10-30 år (fig 3).

 

Fordelingen av sykdomstilfeller utover året endret seg omkring 1870. I den tidligere perioden øket insidensen brått i april, for så gradvis å avta utover våren og sommeren. I den senere perioden var insidensen høyest i den kalde årstiden (fig 4).

Diskusjon

Den registrerte insidensen er lavere enn den reelle. Selv om pasienter med tyfoidfeber fikk gratis behandling, var det åpenbart enkelte som aldri søkte lege. Dette var også tilfelle så sent som i 1883 (13). Det er rimelig å tro at det var de lettere tilfellene som ikke kom til legens kunnskap, og letaliteten kan derfor være noe overestimert.

Noe som bidrar til ytterligere underestimering av insidensen på landsbasis, er manglende rapportering fra leger i enkelte distrikter (2). Fra begynnelsen av 1860-tallet er imidlertid rapporteringen noenlunde fullstendig over hele landet (2), og etter denne tid bør sammenlikninger av insidens og letaliet i Ytre Nordhordland og Norge være valide.

Diagnostikken var selvsagt basert på klinikk alene, men distriktslegene oppnådde betydelig erfaring etter å ha sett hundrevis av pasienter. Medisinalberetningene levner liten tvil om at det virkelig var tyfoidfeber de beskrev. Det er ingen grunn til å tro at den diagnostiske presisjonen var annerledes i Ytre Nordhordland enn i resten av landet, og når det gjelder særegenheter som den lave letaliteten, er rapportene konsistente over flere tiår, og fra flere distriktsleger.

Smitteveier og insidens
Tyfoidfeber forekom overalt i distriktet, selv om det var vanskelig å påvise åpenbare smitteveier i de indre, mer velstående jordbruksdistriktene (8). Det kan være flere forklaringer på denne tilsynelatende "spontane" utviklingen av tyfoidfeber. Asymptomatiske bærere av Salmonella typhi er den vanligste smittekilden i endemiske områder (14), men en annen smittemekanisme kan være bøndenes bruk av privetinnhold fra Bergen som gjødsel (15).

I de ytre strøkene var smitteveiene åpenbare, og epidemiene ble ofte mer omfattende. I 1877 slo nervefeberen til på Marøy "... den største og folkerigeste Gaard i Manger. Her er 22 Gaardbrugere, hvis Huse ligge i en eneste stor Klynge, med Udhuse og Gjødseldynger, dels i dels udenfor Kredsen. Baade er Gaarden berygtet for sin usundhed, og ansees Beboerne for at staa paa et lavere Trin end Strilebefolkningen i Almindelighed. Under disse Vanskeligheder var det ikke andet at vente end at Smittestoffet vilde finde en frugtbar Jordbund. Inden Sygdommen kom til min Kundskab, var 16 angrebne i Løbet af 14 Dage. I Novbr., Decbr., samt Januar og Febr. Maaned af dette Aar førtes Sygdommen fra Hus til Hus og Mand til Mand. At forsøge paa at hindre dens Fremgang paa denne Ø, vilde være et forgjæves Arbeide" (16).

De gamle klyngetunene var åpenbart svært uhygieniske, og ble derfor et viktig innsatsområde for sunnhetskommisjonen: "Da jeg anser Udskiftningen af det skadelige Fællesskab som den kraftigste Løftestang, såvel i sanitær som i øconomisk Henseende, undlade jeg ingenlunde at opfordre og overtale den ellers træge Almue til dette Skridt, og anser jeg derfor Udskiftningens Fremme som Sundhedskommissionens vigtigste Opgave" (16).

Frem til 1870 lå insidensen av tyfoidfeber i Ytre Nordhordland betydelig over det nasjonale gjennomsnittet. Etter 1870 skjedde en dramatisk reduksjon, slik at insidensen nærmet seg nasjonalt nivå (tab 1). Denne endringen skjedde imidlertid for tidlig til at den kan tilskrives sunnhetskommisjonens innsats.

Før 1870 peker april seg ut som måneden med flest sykdomstilfeller. De neste månedene avtok hyppigheten gradvis. Det kan se ut som det skjedde en betydelig smitteimport i april, med ytterligere spredning av sykdommen de påfølgende månedene. Dette mønsteret avviker fra det som var vanlig ellers i landet, hvor man så flest tilfeller av tyfoidfeber om vinteren (2). Etter 1870 var imidlertid sykdomstilfellene i Ytre Nordhordland også konsentrert om den kalde årstiden (fig 4).

De store fiskeriene fikk "skylden" for oppblomstringen av tyfoidfeber i Nordhordland (1), og er trolig også hovedforklaringen på at sykdommen ble sjeldnere. Det store vårsildfisket, hvor opptil 40 000 fiskere deltok, ble vanligvis avsluttet i april. De sanitære forholdene under dette fisket var ubeskrivelige, og mange ble syke (15). Fra 1868 avtok vårsildfisket betydelig, og innen 1875 var det totalt opphørt (15).

For landet som helhet skjedde det ingen plutselig endring i insidensen av tyfoidfeber, den ble gradvis redusert over lang tid (tab 1). Ytre Nordhordland må betraktes som et særtilfelle i denne sammenheng, og kan vel i høyden bare være representativt for tilsvarende fiskeridistrikter.

Letalitet

Enda mer påfallende enn insidensutviklingen er imidlertid den lave letaliteten av sykdommen i Ytre Nordhordland. Gjennom hele perioden var letaliteten i distriktet omkring halvparten av hva den var andre steder (tab 1). Letaliteten av ubehandlet tyfoidfeber oppgis av de fleste forfattere til over 10% (14, 17, 18), noe som stemmer bra med den registrerte letaliteten på landsbasis.

Smittepresset av tyfoidfeber synes å ha vært uvanlig høyt i Ytre Nordhordland i forrige århundre. Dette bekreftes også av at både Michael Krohn og Thomas Collett ble smittet kort tid etter sin ankomst til distriktet (11). Det er grunn til å tro at de fleste innbyggerne ble utsatt for smitte allerede i ung alder. Små barn har ofte et mildere sykdomsforløp enn andre (14, 19, 20).

Vi kjenner ikke den nærmere aldersfordelingen av de syke i Ytre Nordhordland, bortsett fra at omkring 25% var under 15 år. Denne fordelingen er den samme som ellers i landet (2). Det er imidlertid sannsynlig at små barn med lett sykdom sjelden ble omfattet av registreringen, og denne sammenlikningen kan derfor være misvisende.

Gjennomgått infeksjon medfører immunitet, men reinfeksjoner kan likevel forekomme (14, 18). Tendensen til å utvikle sykdom er avhengig av infeksjonsdosen (21), og med det høye smittepresset i Ytre Nordhordland må en forvente at voksne kunne få sykdommen, selv om de hadde vært smittet som barn. Kanskje kan dette (partiell immunitet) forklare det mildere sykdomsforløpet man av og til ser i endemiske områder (18).

Hos spedbarn kan tyfoidfeber ta et mer alvorlig forløp (14, 22). Holdningen til sykdom hos spedbarn var imidlertid svært fatalistisk, og lege ble nok sjelden tilkalt (23). Den totale spedbarnsdødeligheten i Ytre Nordhordland var høy. Michael Krohn rapporterte at spedbarnsdødeligheten i Manger prestegjeld var 155 per 1000 i andre halvdel av 1850-årene (23). For landet som helhet var spedbarnsdødeligheten i samme tidsrom 101 per 1000 (24). Det kan tenkes at den høyere spedbarnsdødeligheten i Ytre Nordhordland skjuler noen dødsfall som følge av tyfoidfeber.

Konklusjon
Det synes rimelig dokumentert at forekomsten av tyfoidfeber i Ytre Nordhordland hadde nær sammenheng med de store fiskeriene. Paradoksalt nok kan et spesielt høyt smittepress være en mulig forklaring på den lave letaliteten.

Litteratur

Hannestad SH. Medicinalberetning fra Nordhordlehns Lægedistrikt for Aar 1843. Oslo: Riksarkivet.
Larsen CF. Om Forekomst af Tyfoidfeber i Norge indtil 1876. Norsk Magazin for Lægevidenskaben 1879; 9 (suppl): 1-123.
Krohn M. Medicinal-Indberetning for Aaret 1856. Oslo: Riksarkivet.
Krohn M. Medicinal-Indberetning for Aaret 1859. Oslo: Riksarkivet.
Budd W. On the fever at the clergy orphan asylum. Lancet 1856; 2: 617-9.
Budd W. On intestinal fever: its mode of propagation. Lancet 1856; 2: 694-5.
Collett T. Medicinalberetning fra Distriktslægen i Yttre Nordhordlands Lægedistrikt 1865. Oslo: Riksarkivet.
Krohn M. Medicinal-Indberetning for Aaret 1857. Oslo: Riksarkivet.
Krohn M. Møtereferat 12. juli 1858. I: Helserådsprotokollen. Manger: Radøy helseråd.
Collett T. Medicinalberetning fra Distriktslægen i Yttre Nordhordland, 1864. Oslo: Riksarkivet.
Kiær FC. Norges Læger 1800-1886. Christiania: Alb. Cammermeyer, 1888.
Larsen Ø, Haugtomt H, Platou W. Sykdomsoppfatning og epidemiologi 1860-1900. Oslo: Seksjon for medisinsk historie, Universitetet i Oslo, 1980.
Collett T. Medicinalberetning fra Distriktslægen i yttre Nordhordlands Lægedistrikt 1883. Oslo: Riksarkivet.
Overturf GD, Mathies AWJ. Salmonellosis. I: Top FHS, Wehrle PF red. Communicable and infectious diseases. St. Louis: Mosby, 1976: 598-611.
Geisvold M. Bergens sundhetsvæsen. I: Geelmuyden C, Shetelig H red. Bergen 1814-1914. Bergen: John Griegs Forlag, 1914: 499-538.
Collett T. Medicinalberetning fra Distriktslægen i yttre Nordhordlands Lægedistrikt 1877. Oslo: Riksarkivet.
Foote SC, Hook EW. Salmonella species (including typhoid fever). I: Mandell GL, Douglas RGJ, Bennet JE red. Principles and practice of infectious diseases. New York: John Wiley, 1979.
Benenson AS. Control of Communicable Diseases in Man. Washington: American Public Health Association, 1981.
Gadeholt H, Madsen ST. Clinical course, complications and mortality in typhoid fever as compared with paratyphoid B. A survey of 2,647 cases. Acta Med Scand 1963; 174: 753-60.
Topley JM. Mild typhoid fever. Arch Dis Child 1986; 61: 164-7.
Hornick RH, Greisman SE, Woodward TE, DuPont HL, Dawkins AT, Snyder MJ. Typhoid fever: pathogenesis and immunologic control. N Eng J Med 1970; 283: 686-91.
Butler T, Islam A, Kabir I, Jones PK. Patterns of morbidity and mortality in typhoid fever dependent on age and gender: review of 552 hospitalized patients with diarrhea. Rev Infect Dis 1991; 13: 85-90.
Krohn M. Møtereferat 8. mars 1861. I: Helserådsprotokollen. Manger: Radøy helseråd.
Backer J. Dødeligheten og dens årsaker i Norge 1856-1955. Samfunnsøkonomiske studier nr. 10. Oslo: Statistisk Sentralbyrå, 1961.