Hjem
Institutt for global helse og samfunnsmedisin

Om diagnosis og prognosis

Sommeren 1828 satt den unge stud. med. Engelhardt Marius Heiberg (1809-83) i "Hakkedalen" og forberedte seg til høstens semester. Han benyttet ferien til å systematisere forelesningsnotatene sine, og endte med å skrive en liten bok på 129 sider med tittelen Therapia generalis, slik det var blitt forelest av professor Sørenssen (bildet). Boken var delt opp i fire kapitler.

Hovedinnhold

Diagnostica generalis skal forklare os

1. Hvad der udgjør objectet for diagnostikken (objectum diagnosticum), nemlig den tilstand for patienten hvilken lægen nøie må kjende førind han kan tænke på helbredelse
2. Signa diagnostica, altså de tegn hvoraf vi slutte at en sådan tilstand er tilstede
3. Exploratio diagnostica, eller måden at indfinde og samle signa diagnostica
4. Principium diagnosticum, hvorpå diagnostikken er grundet
5. Judicum diagnosticum, altså lægens dom om den tilstedeværende sygdom

1. Objectum diagnosticum indbefatter

a. Indoles morbi eller den nærværende sygdoms beskaffenhed. I pathologisk forstand er indoles morbi den læsio principalis hvoraf symptomene udledes og forklares, f.ex. ved phtisis pulmonalis er en formindskelse i reproductionen som grunder sig på en organisk affection i lungerne. Indoles morbi i den empiriske betydning er derimod indbegrebet af visse symptomer, som udgjør og udtrykke en vis sygdomsform. Således f.ex. udgjøre ved pleuritis, tussis, dolor, dyspnoe osv. indoles morbi i empirisk forstand. Indoles morbi inddeles i

1. Indoles morbi simplex hvor der nemlig kun er en læsio principalis simplex tilstede og
2. Indoles morbi composita hvor der til samme tid existerer forskjellig læsiones principales. Desuden have også nogle antaget en indoles morbi complicata hvor nemlig læsio principalis som er opstået af en og samme årsag har sit sæde i flere organer eller systemer på en gang. F.ex. dersom en pneumonia og rheumatismus finde sted på en gang og ere opståede af en og samme årsag.

b. Gradus morbi eller hvormeget organismens functioner afviger fra den normale tilstand
c. Sedes morbi. Denne omstændighed er af megen vigtighed fordi en og samme sygdom kan have forskjellige effecter og udkræve forskjellige behandlingsmåder efter organernes forskjellige structur og functioner.
d. Duratio morbi giver ikke sjelden oplysning ei alene om sygdommens udfald men også om indoles morbi.

2. Signa diagnostica.

Vi slutte os til visse sygdommes tilstedeværelse dels ved nærværende og dels ved forangående omstændigheder og årsager. Man har desårsag inddelt signa diagnostica i

a. Signa diagnostica causalia
b. Signa diagnostica symptomatica

Signa diagnostica causalia v. signa anamnestica ere de omstændigheder som ere gået foran sygdommen eller de potentia noscivæ for hvilke patienten har været udsat forind selve sygdommen indfandt sig. Den virkning og indflydelse disse potentia noscivæ kan have på individet, må lægen kjende, og på grund af denne kundskab slutter han sig til de forskjellige sygdommers tilstedeværelse. Disse potentia noscivæ, forsåvidt vi kjende deres virkning, kan tjene os som diagnostica causalia og hertil regnes følgende

a. Atmosphærens beskaffenhed
b. Ingesta prægressa
c. Se & excretiones mutatæ
d. Motus aquus corporis
e. Anemi pathemata
f. Vitæ genus
g. Contagia progressa
h. Morbi progressi

Formedelst den causale forbindelse som hersker mellem mange sygdomsformer så kan ofte morbi progressi lede lægens diagnostikk om en tilstedeværende sygdom. Signa diagnostica symptomatica ere de nærværende omstendigheder og tilfælde af hvilke vi slutte os til sygdommens tilstedeværelse i almindelighed. Hertil høre symptomata morbi eller de virkninger af sygdommen som bemærkes enten af patienten selv eller af lægen. Disse signa udgjøre den største og væsentligste del af signa diagnostica. Signa diagnostica symptomatica ere 4 arter, nemlig

1. Symptomata habitus corporis eller de abnorme phenomener som vise sig på supf. ext. corporis, så som favus volumen og temperatur
2. Symptomata functionem vegetativa. Disse ere pulsen, respirationen, se- & excretionen.
3. Symptomata functionem vitæ animalis. Herhen hører smerter af alle arter, abnormiteter i de vilkårlige bevægelser og i de ind- og udvortes sandser.
4. Symptomata accessoria som ere virkningene af de anvendte midler således f.ex når man i inflammatio ventriculi har anvendt emeticum og tilfældene herved ere blevne forværrede, så kan man herved komme på spor efter sygdommens sande natur og beskaffenhed. For at signa eller symptomata skal kunde tjene os som signa diagnostica må vi vide.

a. Hvilke symptomers tilstedeværelse der ere mulige i det menneskelige legeme, og dette lærer vi i pathologien og
b. Må vi kjende den form under hvilken symptomene fremvises for os. Dette læres best ved sygesengen.

Exploratio diagnostica er måden at finde og samle signa diagnostica. Eftersom signa diagnostica ere forskjellige så må også exploratio diagnostica være forskjellig, og den er derfor enten

a. Exploratio diagnostica symptomatica
b. Exploratio diagnostica causalia
a. Exploratio diagnostica symptomatica som består i at efterforske de nærværende og foregående symptomer, må lægen foretage på følgende måde, og den bør alletider institueres først, thi som oftest kan man af disse symptomerne alene ledes til at bestemme den nærværende sygdom. De væsentligste punkter hvorom vi søge oplysning ved exploratio diagnosticum ere

1. Pritium morbi og symptomata
2. Beskaffenhed af de nærværende som og af de foregående symptomer
3. Duratio symptomatum
4. Alle forandringer som ere foregåede såvel i symptomernes beskaffenhed og grad, som og i henseende til tiden da dens forandringer indtraf, og endelig
5. Hvilke lægemidler der ere anvendte og deres virkning.

Exploratio symptomatica foretages enten

a. ved at examinere patienten
b. ved at besee og beføle ham

Examinatio foretages på følgende måde og i følgende orden. Allerførst gjør lægen patienten nogen almindelige spørgsmål, nemlig hvor lenge han har været syg og hvilke besværligheder han klager over. Patienten svarer på disse spørgsmål, og hans hele som oftest meget kjedende og langvarige fortælling må lægen høre med den største opmærksomhed, tålmodighed og agtpågivenhed. I det tilfælde at patienten ei har sin bevidsthed, henvender lægen sig med disse spørgsmål til de som nærmest kjender patienten og mest haver været omkring ham. Efterat nu disse almindelige spørgsmål ere besvarede spørges patienten om visse bestemte symptomer hvilke enten ere nærværende eller ifølge lægens formodning ere tilstede, thi som oftest kan lægen af patientens første fortælling slutte sig til sådanne forudgangne symptomer.

Efterat patienten har besvaret disse sidste spørgsmål spørges patienten om han ellers fattes noget og dette for at erfare om sygdommen er compliceret eller ei. Dersom patienten nu desforuden klager over andre, enten almenne eller locale affectioner, så må også disse undersøges, men alletider i en vis bestemt orden. Man undersøge nemlig først et genus af symptomer og dernest et andet og så fremdeles. Når examinationen på denne måde er fuldendt, spørges patienten tilsidst om de anvendte midler, om hans alder, apetitt, excretio alvinæ, og i fald det er et fruentimmer, om menstruationen.

Man må vogte sig for at spørge sådanne fruentimmer om menstruationen som allerede ere så gamle at de ikke kunne have denne, da patienten ellers letteligen kunde få mistillid til lægen. I det fald undgår man så meget som muligt at spørge patienten, især unge piger om menstruationen, men man må heller henvende sig til de omkringværende.

Under sygdommens fremgang må man gjentage examinationen for at erfare om de symptomer man har erfaret, vedblive, tiltage eller aftage, om der er indtruffet nye symptomer og hva virkning de anvendte lægemidler have havt. Hvor ofte denne gjentagne undersøgelse skal skee kommer an på sygdommens grad og beskaffenhed. Således må den skee oftere i acute end i chroniske sygdomme.

Perspectio består i at lægen betragter og beføler de deele som ere afficerede eller i hvilke patienten klager over smerte. På denne måde opdager lægen ikke sjelden sygdommens beskaffenhed til hvilken han ved patientens udsagn aldeles ikke kan slutte sig.

(Bemærkning: Sørenssen har seet en patient der kom og klagede over heftige constante smerter i underlivet. Han fortalte derfor at han efter at have været meget varm havde drukket koldt vand og man behandlede da sygdommen som en enteritis uden videre at undersøge underlivet. Fjerde dagen efter døde han, og ved obductionen fant man at det var en hernia incarcerata.)

Inspectio bruges desforuden i alle febre for at erfare tungens, pulsens urinens og flere tings beskaffenhed. Efter at således exploratio symptomatica er tilendebragt, foretages exploratio causalis som er den undersøgelse med hvilken lægen erfare hvilke potentiæ noscivæ patienten har været udsat for. Denne undersøgelse skeer ligeledes i begyndelsen ved almindelige spørgsmål eller også gjør man patienten bestemte spørgsmål om de årsager hvilke man af symptomerne kan slutte sig til at have været tilstede.

Efterat lægen på denne måde har gjort exploratio diagnostica, må han med den strengeste nøiagtighed og orden forfatte sygehistorien, på det at han ikke ved en nøiagtig diagnose forledes til at anvende en urigtig behandling af sygdommen. Den bør indeholde alle de signa om hvilke man ved exploratio diagnostica har fået kundskab. Fremdeles bør i samme anmærkes de potentiæ noscivæ for hvilke patienten har været udsat, de anvendte midler og disses virkning, patientens alder, kjøn, menstruationens beskaffenhed osv. Disse sidste omstændigheder komme især i betragtning med hensyn på behandlingsmåden. En sådan sygehistorie (journal) forfattes i følgende orden:

Først anmærkes patientens navn og kjøn, derefter hans alder, derefter symptomer og af disse de væsentligste og vigtigste først. I de complicerede sygdommer må symptomerne af et og samme slags stå sammen. Efter at symptomerne ere anførte, anføres potentiæ noscivæ og derefter de anvendte lægemidler og disses virkning. Sygehistorien continueres i sygdommens videre fremgang på følgende måde:

1. Anmærker forandringene ved symptomerne, nemlig om disse ere tiltagende, aftagende eller og reent ophørt
2. Om nye phænomener haver indfundet sig
3. De tydelige og i sandserne fallende virkninger af medicamentene

Hvor der ingen forandring finder sted i sygdommen, er det unyttig at anmærke dette, ligeså bør man heller ikke anmærke nogen forandring som ikke er tilstrækkelig tydelig. Sygehistoriens nytte er at den deels bidrager til en fuldkommen diagnose da i samme alle signa af sygdommen stilles samlede for lægens øine. Derfor tjener den til at forhindre at man i sygdommens fremgang ikke forglemmer noget som er nyttigt og nødvendigt at vide. Fremdeles ere sygehistorierne høist nyttige og nødvendige i alle chroniske sygdomme ligeledes i complicerede og mindre bekjendte sygdomme, formedelst tilfældernes langvarighed, mængde og nyhed, såvisst som og i lazaretter og hospitaler formedelst den mængde patienter.

Principium diagnosticum er kundskab om en forbindelse som finde sted mellem visse sygdommer og visse signa diagnostica. Uden en sådan abstract kundskab kan lægen umulig slutte sig til de enkelte tilfælde og sygdommens tilstedeværelse. Ligesom signa diagnostica ere to slag, således ere og principium diagnostica enten

a. Principium diagnosticum causale
b. Principium diagnosticum symptomaticum

Principium diagnosticum causale er kundskab om en forbindelse som sædvanlig finder sted mellom visse potentiæ noscivæ og visse sygdomme. Herom erholdes kundskab i pathologia generalis. Principium diagnosticum symptomaticum derimod er kundskab om den forbindelse som finder sted i mellem visse symptomer og en vis sygdom. Dette læres i pathologia specialis.

Judicium diagnosticum v. diagnosis er lægens dom om at en bestemt sygdomsform er tilstede. Det hvoraf vi udlede denne vor endelige dom er enten causæ eller symptomata og disse ere at ansee som premisserne for hin dom. Måden hvorpå vi af premisserne bestemme sygdommen er enten empirisk eller rational. Diagnosis inddeles derfor i

1. Diagnosis empirica når vi nemlig slutter os til at en sygdom er tilstede af dens nærværende tegn uden at vi kjende læsio principalis, altså uden at vi kjende dennes forbindelse med de bemærkede tegn.
2. Diagnosis rationalis når vi slutte at en vis læsio principalis er til stede fordi vi indsee forbindelsen mellem denne og signa. Det er når vi indseer måden hvorpå potentiæ noscivæ have frembragt læsio principalis og hvorledes denne frembringer signa. Der gives sygdomme som ingen bestemte signa have, men som have signa tilfælles med andre sygdomme, hvilke .... viser sig ved egne signa. Her må man først bestemme om nogen af de sygdomme er tilstede, med hvilke de enten har likhed og derefter bestemme hvilken sygdom nu er tilstede. Denne egne måde at opdage en sygdoms tilstedeværelse på kalles diagnosis disjunctiva i henseende til objectet, hvormed diagnosis har at bestille, da er dette

a. Beskaffenheden af sygdommen. Her kommer det an på at bestemme at et nyt genus eller species morbi eller en vis læsio principalis er tilstede.
b. Gradus morbi, hvorvidt nemlig functionerne afvige fra den normale tilstand. For at bestemme dette ser man enten hen på andre sygdomme som ere af en ganske annen beskaffenhed eller sygdomme af samme beskaffenhed som den nærværende.
c. Reconvalescentia, et meget vigtig aspect hvorvidt vi nemlig kunde ansee sygdommen for at være overstået. Dette bestemmes ved symptomernes ophør og functionernes tilbagevendende normalitet. Pulsen, urinen, apetitten ere tegn som tilkjendegive dette sidste.

Diagnosis går også ud på at bestemme om en sygdom en patient klager over er virkelig eller indbilt. Det som skal veilede lægen i at kjende en indbilt sygdom er tegnene på at alle functionerne ere normale, at de symptmer som oplyses at være forenede med den sygdom patienten klager over, mangle, når patientens beskrivelse over sygdommen er forunderlig og modsigende, og når han klager over tilfælde som aldeles stride mod den menneskelige natur. Så kan man med den største grund ansee sygdommen som fingeret.

Lægens dom eller diagnosis i henseende til at bestemme objectet er enten

a. Diagnosis generalis når han nemlig bestemmer at et vist genus morbi er til stede, eller
b. Diagnosis specialis når han bestemmer at et nyt species morbi eller en vis læsio principalis er tilstede

De tegn som lede os i vor diagnosis ere enten

1. Bestemte og ubedragelige (diagnosis certae) eller og ere de
2. Tilfeldige for flere sygdomme og da ere de diagnosis incertae.

Den sidste forskjellighed i diagnosis er den som opstår med hensyn til at bestemme curmethoden og fra dennes vedkommende har man at betrakte

a. Diagnosis perfecta når man inneholder en fuldkommen kundskab om sygdommen, det er når lægen fuldkommen kjender sygdommens beskaffenhed, grad og væsen, og han kan anvende en fuldkommen passende behandlingsmåde.

2. Diagnosis imperfecta når et eller andet mangler i denne henseende, så at man derved forhindres fra at anvende den passende behandlingsmåde. Denne diagnosen må vi ofte betjene os af en tid indtil flere omstændigheder indtræffer.