Psykiatriske pasienter i privat pleie. Historisk analyse fra en Vestlands-kommune

I Radøy kommune (ca. 4 500 innbyggere) har det siden århundreskiftet vært utplassert svært mange sinnslidende pasienter i privat pleie. Denne ordningen har flere ganger vært gjenstand for opphetet debatt i media, med tildeles skandalepregede oppslag (1). Fortsatt er nærmere 30 pasienter utplassert i privat pleie i Radøy. Kommunelegen er pålagt å føre tilsyn med dem, og det subjektive inntrykket er at dette har vært et godt tilbud for mange, sannsynligvis bedre enn tilværelsen på en "kronikeravdeling". Det største problemet har vært å skaffe alternative plasser i institusjon når forpleiningsforholdet opphører.

Med sinnssykeloven av 1848 ble det bestemt at privatforpleide sinnssyke pasienter skulle underkastes legetilsyn. Den daværende distriktslegen i Nordhordland, Søren Haquin Hannestad, startet tilsynet året etter. Av de 14 pasientene han besøkte, ble seks holdt innesperret som "rasende". Fem av dem ble innlagt i asyl. En av forpleierne ble anmeldt for vanskjøtsel (2). Vanligvis var det distriktets "egne" sinnssvke som ble forpleid hos private, men etter hvert utviklet det seg et system hvor man mottok pasienter som var hjemmehørende annetsteds. I Nordhordland ser vi de første sporene av dette i 1872, da fire "fremmede" pasienter ble utskrevet fra asyl til privatpleie i Lindås (3).

I årene som fulgte ble stadig flere sinnssyke pasienter utskrevet til privatforpleining i Nordhordland, og ifølge distriktslege Thomas Collett var erfaringene positive (4): "De trives alle særdeles vel, og have efter Udtagelsen af Asylet tiltaget i Kræfter og Huld, ligesom ogsaa deres aandelige Evner ere klarnede, og flere ere efterhvert blevne ganske rolige. Efter den Erfaring jeg nu har om Sindssyges Forpleining i Bondefamilier sammenlignet med Asylforpleining i private Asyler, maa jeg for de Uhelbredeliges Vedkommende ubetinget anbefale den første, baade fordi de Sindssyges Sjels og Legemes Helbred forbedres, og det Offentlige spares for betydelige Udgifter."

Colletts erfaring er i overensstemmelse med nyere forskning. En større prospektiv, randomisert undersøkelse av mannlige sinnslidende pasienter indikerer at privat forpleining kan ha positive effekter, spesielt med hensyn til sosialt funksjonsnivå (5). Pasientenes alder har ingen betydning for utfallet (6). Utbyttet er best hvis familiene er små, og hvis det ikke er flere enn to pasienter på samme sted. Tilstedeværelsen av barn i familien er en positiv faktor. For schizofrene pasienter er pågående stimulering og hyppig tilsyn av helse-/sosialpersonell negative faktorer (7).

Formålet med denne undersøkelsen har vært å beskrive privatpleien i Radøy medisinsk-historisk. Mot denne bakgrunnen er det naturlig å diskutere om privat forpleining av psykiatriske pasienter fortsatt er et aktuelt alternativ.

 

Materiale og metoder

Alle resultatene er basert på gjennomlesning av lokalt arkivmateriale. Fra 1897 og frem til 1951 er det ført kronologiske sinnssykeprotokoller. Senere er det ført individuelle journaler. Korrespondanseprotokoller, forpleiningskontrakter, inspeksjonsrapporter og dødsprotokoller er også benyttet som kilder. Representative sitater fra journaler og protokoller er notert. I tillegg er følgende kvantitative variable registrert:

Kjønn
Fødselsår
Hjemsted
Diagnose
Årstall for opptak i privatpleie
Årstall for utskrivning fra privatpleie
Hvordan pleieforholdet ble avsluttet
Varigheten av oppholdene ble beregnet, og det ble skilt mellom kortvarige (mindre enn to år) og langvarige opphold (to eller flere år).
Forpleiningsgodtgjørelsen er avhengig av hvor krevende pasienten er. Beløpet er knyttet til grunnbeløpet i folketrygden, kombinert med et trinnvis tillegg, opptil klasse 6. For de siste 100 pasientene har jeg registrert forpleiningsklasser i årene 1977, 1983 og 1989. For de samme 100 pasientene har jeg også registrert hvor lang tid det tok fra forpleiningskontraktens opphør til pasienten hadde fått et nytt oppholdssted.

 

Resultater

I alt 855 pasienter er registrert, 493 kvinner (58 %) og 362 menn (42 %). Antallet øket jevnt i årene frem til 1949 da det var nærmere 200 pasienter i privat pleie i distriktet. Senere avtok tallet igjen, og ved utgangen av 1989 var det 28 pasienter igjen. Figur 1 viser en oversikt over antall pasienter opptatt i privat forpleining, fordelt over tid.

 

Tabell 1 viser en oversikt over pasientenes opprinnelige hjemsted.

 

Kjønnsfordelingen har vist en dreining i retning av en større andel kvinner. Av 86 pasienter opptatt etter 1960 er 62 (72 %) kvinner. Den gjennomsnittlige varigheten av oppholdene var 13 år (median: 9). For pasienter utskrevet frem til 1960, var gjennomsnittlig varighet ti år (median: 6), sammenliknet med 19 år (median: 18) etter 1960. Gjennomsnittsalderen ved opptak har øket gradvis fra 38 år før 1920 til 55 år etter 1960.

Tabell 2 viser diagnosefordelingen blant pasientene. Schizofreni har til alle tider vært den dominerende diagnosen. Hele 91 av de 100 siste pasientene har diagnosen schizofreni.

 

 

195 pasienter (23 %) hadde opphold med kortere varighet enn to år. Figur 1 viser forholdet mellom korte og lange opphold i de ulike tidsperiodene. Andelen korte opphold var størst i perioder med mange utplasserte pasienter, og viser dessuten en økende tendens mot slutten av perioden.

Avslutningen av pleieforholdene er vist i tabell 3.

 

Sammenlikner vi utgåtte pasienter i periodene 1960-79 og tiden etter 1980, finner vi at 83 av 134 (62 %) ble innlagt i psykiatrisk institusjon i den første perioden, mot 20 av 57 (35 %) i den siste. Antall døde øker fra 16 (12 %) til 22 (39 %).

Den mediane forpleiningsklassen øket fra klasse 3 i 1977 til klasse 4 i 1983 og klasse 5 i 1989. Døgnprisen for en pasient i klasse 5 var 208 kroner i 1989.

De siste 100 pasientene er nærmere undersøkt med hensyn til hvor lang tid det tok fra kontraktens oppsigelse til pasienten forlot forpleiningsstedet. I alt 51 av disse 100 pasientene er undersøkt (resten er enten døde eller fortsatt i privatforpleining). Gjennomsnittlig ventetid var ni måneder (median: 5), med en variasjon fra ingenting til ti år. Sammenlikner vi ventetiden til somatiske sykehjem/aldershjem med de andre alternativene (psykiatriske sykehus/sykehjem, familie) finner vi ventetider på henholdsvis 15 måneder (median: 7) og fire måneder (median: 2).

 

 

Diskusjon

Omfanget av privatpleie i Radøy kommune tilsvarer en institusjon med 120 senger gjennom hele registreringsperioden (1897-1989). Dette var en rimelig ordning for det offentlige, og forpleiningsgodtgjørelsen ble forsøkt holdt på et så lavt nivå som mulig. Prinsippet likner den gamle bortakkorderingen til lavest bydende (8). I korrespondanseprotokollen (1944) finnes et brev fra en distriktslege i Sogn som kan illustrere dette:

"Da H. ikke tar henne for kr 70, men forlanger kr 100 pr. mnd., nytter det ikke med forpleining her."... "Oversendes hr. Distriktslægen i Manger med anmodning om at finne en forpleier for R.E."

Av og til skjedde utplassering av pasienter uten at distriktslegen ble informert. Det hendte derfor at han tilfeldig "oppdaget" pasienter som ble forpleid på oppdrag av asylene eller forsorgsvesenet.

De kritiske røstene har som regel tatt utgangspunkt i at pasientene er blitt utnyttet som billig arbeidskraft, eller at de fikk dårlig stell (1). Det foreliggende materialet gir ikke grunnlag for å påstå at pasientene er blitt systematisk utnyttet. Arbeidsevnen synes i de fleste tilfellene å ha vært heller liten. Dessuten må det kunne sies å være positivt at pasientene er blitt beskjeftiget med nyttig virksomhet, alt etter sine evner.

Det som tvertimot slår en, er hvor dårlige mange pasienter var, og hvor høy toleransen hos forpleierne må ha vært: "Stereotyp i holdning og adferd. Ligger i timevis paa knæ og gjentar med ubevægelig mine uavladelig paa en monoton maate en bøn. Maa klædes av og paa, vaskes og flies, er herunder føielig. Uttømmelserne gaaer ikke i sæng eller klær, men av og til paa gulvet. Skriker og synger om natten. Trænger i det hele adskillig pas og stel, da han ikke formaaer at hjælpe sig selv" (sinnssykeprotokollen, 1910).

At selve forpleiningen kunne være kritikkverdig, kan derimot bekreftes. Det var ingen uvanlig foreteelse at pasientene måtte flyttes på grunn av vanskjøtsel, enten til en annen forpleier eller til et asyl. I helsesøsters inspeksjonsrapport fra 1957 finnes et eksempel på dette: "Pas. klaget over vondt i magen. Satt på en toalettbøtte. Varmt å rommet, men lite sengetøy. Klaget over lite og dårlig mat. Ville så gjerne flytte. Stellet i huset ser meget dårlig ut. Kl. 15 hadde ikke pas. fått mat, og gikk da og spurte etter. Hun ble servert 3 tykke skiver brød, 1/2 kg margarin + litt sukker i et litermål."

Denne undersøkelsen viser at pasientene stadig blir eldre ved utplassering, og at en stadig høyere prosent av dem er kvinner. Etter hvert er det nesten utelukkende schizofrene pasienter som er opptatt i denne formen for omsorg. Dette kan sees som et uttrykk for "naturlig seleksjon" - over årene har det vist seg at det er denne typen pasienter som fungerer best i privat forpleining. Andre pasienter blir enten ikke utplassert, eller de blir returnert til institusjonene.

De korteste oppholdene kan ofte karakteriseres som mislykkede. Det dreier seg gjerne om pasienter som ikke egner seg for privatforpleining. Det er naturlig at frekvensen av mislykkede utplasseringer øker når det totale antallet øker. Man vil da lettere komme til å utplassere stadig dårligere pasienter.

Asylene var overfylte, og mange reinnleggelser måtte skje ved at forpleieren tok en ny og roligere pasient i bytte: "Telefonopr. fra forpleieren at pas har rømt efter å ha overfaldt hustruen med slag og spenn, knust flere ruter og dekketøy osv. Telefon til Valen som meddeler at de skal se på det og skrive om han kan mottas" (sinnssykeprotokollen, 1951).

Kontakten med helsepersonell blir langt mindre for pasienter i privat pleie enn for pasienter som befinner seg i institusjon. Bortsett fra interkurrente somatiske lidelser, begrenser det seg vanligvis til to besøk pr. år av helsesøster og to besøk av kommunelege. Foreliggende forskningsresultater tyder ikke på at denne pasientkategorien har nytte av intensiv oppfølging (7). Men selvsagt er det viktig å påse at ingen pasienter lider nød eller utsettes for vanskjøtsel.

Pleiekontraktene har en gjensidig oppsigelsesfrist på én måned. Det er et stadig tilbakevendende problem å skaffe høvelig institusjonsplass for pasienter som blir oppsagt av sin forpleier. Ofte dreier det seg om gamle pasienter med lite aktive psykiatriske symptomer. De kan utskrives av psykisk helsevern, og som regel vil aldershjem eller vanlig sykehjem være riktig omsorgsnivå. Pasientenes hjemstedskommuner synes ukjent med lovens bestemmelser på dette punkt, og prøver i det lengste å skyve ansvaret fra seg. En gjennomsnittlig ventetid på over ett år er uakseptabel, og medfører at man må advare forpleierne mot å inngå nye kontrakter.

Selv om forpleiningsgodtgjørelsen pr. pasient har øket relativt kraftig, er privatpleie fortsatt en rimelig ordning for det offentlige, sammenliknet med tilsvarende kostnader i institusjon.

Det foreligger indikasjoner på at kvaliteten av privatpleie kan være fullt på høyde med institusjonspleien, og man bør vurdere om privatpleie skal få en større plass i psykisk helsevern igjen. Det er imidlertid en nødvendig forutsetning at det offentlige legger forholdene bedre til rette, og sørger for at det til enhver tid er mulig å skaffe alternative tilbud når dette viser seg nødvendig.

 

Litteratur

Nystrøm K. Rystende behandling av tre åndssvake bortsatt på Radøy. Bergens Arbeiderblad 9/11 1962: 1-2.
Hannestad SH. Medicinalindberetning fra Nordhordlands Lægedistrikt for Aaret 1849. Oslo: Riksarkivet.
Collett T. Medicinalberetning fra Distriktslægen i yttre Nordhordland Lægedistrikt 1872. Oslo: Riksarkivet.
Collett T. Medicinalberetning for Aaret 1875 fra yttre Nordhordlands Distriktslæge. Oslo: Riksarkivet.
Linn MW, Caffey EM jr, Klett CJ, Hogarty G. Hospital vs community (foster) care for psychiatric patients, Arch Gen Psychiatry 1977; 34: 78-83.
Linn MW, Caffey EM jr. Foster placement for the older psychiatric patient. J Gerontol 1977; 32: 340-5.
Linn MW, Klett CJ, Caffey EM jr. Foster home characteristics and psychiatric patient outcome. Arch Gen Psychiatry 1980; 37: 129-32.
Ericsson K. Den tvetydige omsorgen. Oslo: Universitetsforlaget, 1974: 151-2.