Ingen sammenheng mellom skarlagensfeber og giktfeber. Historisk analyse fra Ytre Nordhordland 1862-1884

Vinteren 1987/88 opplevet Norge og flere andre vestlige land en epidemi av streptokokkinfeksjoner, med en alvorlighetsgrad vi ikke hadde sett på flere tiår (1). I USA observerte man samtidig en øket forekomst av akutt giktfeber (2), noe som ikke kunne påvises i Norge (1). Denne påfallende diskrepansen førte til spekulasjoner om svikt i meldesystemet, eller om giktfeber kanskje hadde et mildere forløp hos oss (1).

Opp gjennom århundrene har mange infeksjonssykdommer vist sykliske variasjoner i virulens (3). Tidlig på 1800-tallet var skarlagensfeber en relativt godartet lidelse, men fra 1825 kom det en dramatisk økning i dødeligheten (4). De neste tiårene hersket en pandemi av alvorlig skarlagensfeber, med en letalitet omkring 15% (4). Fra 1885 endret situasjonen seg igjen, og letaliteten falt gradvis til 1% og enda lavere (4, 5).

Hensikten med denne studien var å kartlegge forekomst av skarlagensfeber og giktfeber i et norsk legedistrikt på 1800-tallet. Ytre Nordhordland ble utskilt som eget legedistrikt i 1853. I 1863 startet Thomas Collett (1835-1898) en 22-årig karriere som distriktslege i Ytre Nordhordland. I tillegg til å være eneste lege for 15 000 innbyggere, ble Collett også valgt til ordfører i Lindås kommune. Han stod i spissen for sparebanken, forsikringsselskapet og et dampskipsselskap, og engasjerte seg dessuten i styret for Stend landbruksskole (6). Collett har i sine medisinalberetninger gitt mange verdifulle synspunkter på aktuelle medisinske, sosiale og politiske spørsmål.

Materiale og metode

Det eksisterer medisinalberetninger fra Nordhordland siden 1837 og fra Ytre Nordhordland siden 1853. Siden 1862 har distriktslegene gitt relativt systematiske opplysninger om hvor mange pasienter de har behandlet for ulike sykdommer, og hvor mange av disse som døde. Fordelingen på årets ulike måneder er også oppgitt. Minst like interessant er imidlertid de utfyllende kommentarene, beskrivelsene av epidemier og mottiltak som ble iverksatt. Alle beretninger frem til 1884 er gjennomgått. 1884 var Colletts siste år i Ytre Nordhordland.

Det kan være et metodologisk problem at diagnostikken var usikker. Dette er f.eks. tydelig første gang skarlagensfeber er nevnt i medisinalberetningene, i 1842: "Af Exanthemer med Feber have Scarlatina, Morbilli og Rubeola viist sig paa forskjellige Steder, snart saadan at hver Form tydelig kunde adskilles, snart tilsyneladende sammenblandede" (7). Særlig ble nok tidlige stadier av skarlagensfeber forvekslet med difteri: "Af Diphterit har jeg ikke seet noget Tilfælde i forløbne Aar. Vel forekommer hyppig Angina tonsillaris med Afsætning av hvidt fnokket Exsudat, som ofte kan ligne det diphteriske, uden at jeg dog har opført Sygdommen under denne Diagnose, eller behandlet de saaledes Syge for offentlig Regning" (8).

I denne studien er bare diagnosene skarlagensfeber (scarlatina) og giktfeber (rheumatismus acutus) inkludert. Følgende diagnoser er oppfattet som mer eller mindre synonyme med difteri, og følgelig ikke medregnet: strubehoste, croup, diphtheritis faucium, trondhjemsk halsesyge og angina membranacea.

Resultat

Ialt 1155 pasienter ble behandlet for skarlagensfeber i årene 1862-1884. Stort sett var det barn som ble rammet, 96% av pasientene var under 15 år. Den første epidemien er omtalt i 1863, senere fulgte nye epidemier i 1871/72, 1877 og 1882 (fig 1). Av disse 1155 pasientene døde 154, hvilket gir en total letalitet på 13,3%. Letaliteten var 10% i den første epidemien og 14-15% i de tre senere epidemiene.

Legen ble ikke kontaktet i alle tilfeller av skarlagensfeber. Collett kommenterer tallene fra 1882 på denne måten: "Af de af mig behandlede 366 Patienter ere døde 55, altsaa omtrent 15%. Jeg kjende imidlertid 94 Dødsfald, der efter al Sandsynlighed skyldes denne Sygdom, hvorfor jeg har Grund til at antage at mindst 550 Børn have været angrebne" (9).

Collett har også beskrevet det typiske forløpet av sykdommen: "Sygdommen begyndte i Almindelighed med Qvalme og Brækning, stærk Feber og Smerter i Halsen. 24-28 Timer efter kom Exanthemet, som først ganske var forsvundet efter 7-8 Dages Forløb, hvorefter Afskallingen begyndte. Halsaffectionen kunde være meget betydelig, stærk Svulst i Tonsillerne og Pharynx, undertiden med diphtherisk Belæg, Glandlerne udvendig paa Halsen, Parotis og Submaxillarkjertlerne svulne, haarde og smertefulde. Stærk Snue var ogsaa hyppig med Afsondring af et skarpt Secret som frembragte Excoriationer i Ansigtet.

Epidemien charakteriserede sig især ved sine Følgesygdomme, og deriblandt fornemlig Hydrops. Denne var tilstede hos over Halvparten af de Patienter jeg tilsaa, og var en af de vigtigste Aarsager til Sygdommens Dødelighed. Den var udbredt over hele Legemet som en Anasarca, ledsaget ofte af Ømhed i Nyreregionerne med formindsket og forandret Urinafsondring - snart Diarrhoe, snart Forstoppelse. Aarsagen til denne farlige Complication var næsten bestandig Uforsigtighed under Afskallingen under det kolde regn- og stormfulde Klima, som herskede her hele Sommeren" (10).

Som det fremgår av figur 1 var det ingen sammenheng mellom hyppigheten av skarlagensfeber og hyppigheten av giktfeber. Ialt ble det behandlet 76 pasienter for giktfeber, hvorav 96% var over 15 år. Det høyeste antall behandlede (ti) var i 1875, et år hvor det ikke ble registrert noen tilfeller av skarlagensfeber. Den relative hyppigheten av skarlagensfeber var størst om høsten, mens giktfeber var hyppigst om våren (fig 2). Heller ikke i de utfyllende kommentarene er det noe som tyder på at man har sett noen sammenheng mellom giktfeber og skarlagensfeber.

Diskusjon

Strilene så ikke bare positivt på de nye distriktslegene som staten "bebyrdet" dem med, og de første årene ble de lite benyttet (11). Dette kan være en av forklaringene på at skarlagensfeber knapt er nevnt i medisinalberetningene før epidemien i 1863. Men ved alvorlige epidemier betalte det offentlige utgiftene, og da var man mindre tilbakeholden med å tilkalle lege. Det er derfor mest rimelig å anta at det ikke forekom alvorlige epidemier av skarlagensfeber i Ytre Nordhordland før 1863.

Smitteoverføringen
Pandemien av alvorlig skarlagensfeber 1825-1885 rammet først og fremst de store byene i Europa og Amerika (4). Først etter at de sykliske og høyvirulente epidemiene var etablert i byene, ble landdistriktene rammet (4). Den hurtige befolkningsveksten i de vestlige byene på denne tiden kan ha vært en viktig årsak til at disse ondartede epidemiene utviklet seg (4).

Nærheten til Bergen var utvilsomt av betydning for den epidemiologiske situasjonen i Ytre Nordhordland: "Skarlagensfeber har yttret sig i alle Distriktets 4 Herreder, og hvor den har faaet Indpas, har den havt Charakteren af en ondartet Epidemi. Dens første Spor mærkedes i December 1880. Som i forrige Beretning fremhævet, optraadte den i 1881 kun som mindre locale Epidemier, som smaa Ildebrande, der slukkedes uden at tænde Nabohuset. Regelmæssig importeredes nyt Smittestof fra Bergen, hvor den rasede mere end almindelig voldsomt, men det syntes som det her ikke var rigtigt Tag i Sygdommen. I 1882 fik den derimod mere og mere Overhaand, og i Aarets 2det Halvdel syntes det som store Dele af Distriktet stod i lys Lue" (9).

Virulensen av streptokokk-bakterien kan øke ved rask overføring fra individ til individ (12). Den samme observasjonen gjorde Collett i 1881: "Skarlagensfeber, som det foregaaende Aar var en mod Sædvane ganske ukjendt Epidemi, optraadte i Decbr. 1880 paa Gaarden Syslak i Lindaas, idet en ung Mand, der havde været paa Besøg i Bergen, vendte hjem med en latent Scarlatina, der kun yttrede som en let og hurtigt overgaaende Angina med paafølgende svag Hudafskalling. Strax efter angrebes imidlertid hans Søster og en Tjenestepige - begge voxne - af gravere Former, og inden Sygdommen blev mig bekjendt, 2 Voxne og 2 Børn i Nabohuset. Trods Paabud fortsattes dog Omgangen med et tredie Hus, hvor en 15 Aars gl. Gut angrebes, og døde paa Sygdommens 4de Dag. Overalt blev fuldstændig desinficeret, og i Slutningen af Mai troede jeg at være Herre over Ilden, men i al Hemmelighed havde den Afdødes Fader bortskjænket en Undertrøie til en nærboende Gut. 2 Dage efter at være iført denne, indsygnede han af samme Sygdom, og efter ham hans 5 Sødskende, hvoraf 2 afgik ved Døden. Nu først blev af Naboerne iagttaget den yderste Forsigtighed, der havde tilfølge at Epidemien standsede. Her viste det sig, hvad jeg oftere har iagttaget, at Sygdommen i de 2 først smittede Huse optraadte ganske mildt, men at Smittestoffets Intensitet tiltog med dets Overførelse" (13).

Komplikasjonene

Komplikasjonene synes i hovedsak å ha bestått av to hovedtyper:

lokaliserte, suppurerende infeksjoner i hud og lymfeknuter
glomerulonefritt med påfølgende nyresvikt
Det er visse stammer av Streptococcus pyogenes som er spesielt nefritogene, og andre som har en spesiell tendens til å gi tonsilitt eller impetigo. Hvorvidt det også er spesielle stammer som forårsaker giktfeber er mer usikkert (1). Varierende frekvens av komplikasjoner kan skyldes ulike bakteriestammer: "Det er denne Eftersygdom (Albuminuri med paafølgende hydropiske Ansamlinger) der hyppigst har foraarsaget Døden, ved Uræmi eller Lungeødem. Fornemmelig i de sidste Maaneder af Aaret optraadte Glandelhævelserne omkring Halsen oftere og voldsommere. Jeg har tidt iagttaget dem samtidig med Exanthemet. Det saa næsten ud som de afløste Vattersotten som Eftersygdom, thi denne blev sjeldnere. Disse Glandelhævelser, der vare fra nød- til æblestore, suppurerede i mange Tilfælde og medtog i høi Grad de Smaaes Kræfter. Da der paa Landet sjeldnere end i en By kan ydes Lægehjælp i rette Tid, maa der ogsaa naar Glandlerne suppurere, forekomme hyppige Pussænkninger med efterfølgende Gangræn af Huden, og af disse har der været ikke faa. Jeg har saaledes seet 1 Tilfælde, hvor Sternum og Costalbrusken laa udpræpareret inden Barnet døde. Som Følge af disse, eller ialfald i Slægtskab med dem, maa rimeligvis regnes Ørebetændelsen, der opstaar med eller uden Smerter, og efterlader det besværlige Udflod som foraarsager total Døvhed" (14).
De få tilfellene av giktfeber som forekom regelmessig år etter år, har åpenbart ingen sammenheng med den høyvirulente streptokokken som forårsaket de sykliske, alvorlige epidemiene av skarlagensfeber (fig 1). Dette bekreftes også av at helt forkjellige aldersgrupper ble rammet av skarlagensfeber og giktfeber, selv om dette også kan skyldes at voksne hadde ervervet spesifikke antistoffer mot det erytrogene toksinet. Streptokokkinfeksjoner forekom nok hele tiden, og det er vel trolig at flere stammer med ulik virulens kunne eksistere samtidig (4). Det er nærliggende å tro at det var ulike bakteriestammer som forårsaket glomerulonefritt og giktfeber. Den mer benigne "Angina tonsillaris" ble ikke behandlet for offentlig regning, og kom vel derfor sjelden til legens kunnskap (8). Kanskje var det denne streptokokkstammen som forårsaket de spredte tilfellene av giktfeber?

Bekjempelsen

Hvordan taklet så Collett disse dramatiske epidemiene som drepte så mange barn? "Alle Forsigtighedsregler til Epidemiens Standsning bleve tagne. Skolen lukkedes, og Trafiken hos Handelsmanden, hvor Sygdommen først udbrød, blev indskrænket, og foregik for en del udenfor Huset. Alle Husfædre og voxne Personer bleve flere Gange samlede, Foredrag holdtes om Sygdommen, dens Væsen, og Sygepleien" (15). "Naar en Epidemi faar et saadant Overtag, staar Distriktslægen, der virke alene blandt en Befolkning af 15 500 Mennesker, temmelig magtesløs. I et saa vidstrakt, søhaardt og besværligt Distrikt kunne umuligt alle blive tilseede, ligesom ogsaa Tilsynet for den Enkeltes Vedkommende altid maa blive mangelfuldt. Isolation og Desinfection er vel foretaget i stor Scala, men for Udførelsens Omhyggelighed kan Distriktslægen ikke garantere, da Controllen altid maa blive mangelfuld" (9).

Hvorvidt det er likheter mellom bakteriestammene som forårsaket epidemien i 1987/88 og epidemiene på 1800-tallet må selvsagt bli ren spekulasjon. Det var en tendens til at epidemiene vendte tilbake med noen få års mellomrom (16), noe som også bekreftes i materialet fra Ytre Nordhordland. Bare fremtiden vil vise om vi vil oppleve det samme.

Littertur

Høiby EA, Gaustad P, Aasen S, Martin PR. Sykdom forårsaket av Streptococcus Pyogenes i Norge 1975-89. En mikrobiologisk og epidemiologisk oversikt. Tidsskr Nor Lægeforen 1990; 110: 2625-8.
Wallace MR, Garst PD, Papadimos TJ, Oldfield EC. The return of acute rheumatic fever in young adults. JAMA 1989; 262: 2557-61.
Thomson D. The ebb and flow of infection. JAMA 1976; 235: 269-72.
Katz AR, Morens DM. Severe streptococcal infections in historical perspective. Clin Infect Dis 1992; 14: 298-307.
Madsen ST. Scarlet fever and erysipelas in Norway during the last hundred years. Infection 1973; 1: 76-81.
Kiær FC. Norges Læger 1800-1886. Christiania: Alb. Cammermeyer, 1888.
Hannestad SH. Indberetning for Aar 1842. Oslo: Riksarkivet,
Collett T. Medicinalberetning for Aaret 1868 fra Distriktslægen i Yttre Nordhordlands Distrikt. Oslo: Riksarkivet,
Collett T. Medicinalberetning fra Distriktslægen i yttre Nordhordlands Lægedistrikt 1882. Oslo: Riksarkivet,
Collett T. Indberetning om min Virksomhed som Læge i Yttre Nordhordland Distrikt fra 15de Juni til 31ste December 1863. Oslo: Riksarkivet,
Krohn M. Medicinal-Indberetning for Aaret 1856. Oslo: Riksarkivet,
Zhukov VV, Gerasimov AN, Zhukova LD, Briko NI. An explosive outbreak of respiratory streptococcal infection with a droplet transmission mechanism (på russisk, engelsk sammendrag). Zh Mikrobiol Epidemiol Immunobiol 1990; 7: 37-43.
Collett T. Medicinalberetning fra Distriktslægen i yttre Nordhordlands Lægedistrikt for Aaret 1881. Oslo: Riksarkivet,
Collett T. Medicinalberetning fra Distriktslægen i Yttre Nordhordlands Lægedistrikt 1871. Oslo: Riksarkivet,
Collett T. Medicinalberetning fra Distriktslægen i yttre Nordhordlands Lægedistrikt 1877. Oslo: Riksarkivet,
Johannessen A. Die epidemische Verbreitung des Scharlachfiebers in Norwegen. Kristiania: Jacob Dybwad, 1884.